Télécharger le fichier original (Mémoire de fin d’études)
APPROCHE CLINIQUE DES LOMBALGIES ET LOMBOSCIATIQUES
Définition
La lombalgie est une douleur de la région lombaire n’irradiant pas au-delà du pli fessier. On parle de lombalgie aiguë lorsque l’évolution est inférieure à 6 semaines, de lombalgie chronique lorsqu’elle dure depuis plus de 12 semaines. Entre ces deux périodes, il s’agit d’une lombalgie subaiguë. La lombosciatique est définie comme une lombalgie accompagnée d’un syndrome radiculaire L5 ou S1 (douleur localisées au dermatome correspondant, accompagnée de signe irritatif, plus ou moins déficit neurologique sensitif et/ou moteur). Le terme de lombalgie commune (ou non spécifique) correspond à des douleurs lombaires de l’adulte, sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse [15].
Epidémiologie
Les lombalgies sont le motif de consultation de 10% des patients en médecine générale[13].Elles prédominent chez l’adulte entre 30-60 ans, beaucoup plus fréquente et plus précoce chez l’homme que la femme[17].La prévalence des syndromes douloureux lombaires communs varie de 18 à 50% alors que celle des lombosciatiques d’origine discale dépasserait 9% [18].La lombalgie représente 27,2 % des motifs de consultation dans le service de rhumatologie CHU-JRB [19]. L’incidence augmente avec l’âge surtout en période d’activité [20].
Les éléments d’orientation diagnostique
Le médecin doit avant tout être à l’écoute de son patient. Par ses questions, il est amené à reconnaître tous les éléments caractéristiques de la lombalgie dont le patient souffre. Cette recherche des signes fonctionnels est importante. Dans un premier temps, elle permet d’éliminer des affections graves et de différencier une lombalgie commune d’une lombalgie spécifique en se basant sur des signaux d’alerte ou red flags (Annexe 1).
Les Signes Cliniques :
Interrogatoire :
Il doit permettre de mettre en évidence les éléments caractéristiques de la douleur : son mode de début, son siège, ses facteurs aggravants et soulageant, son caractère aigu ou chronique et son horaire.
Les signes cliniques sont dominés par [21]:
y Lombalgie mécanique ou inflammatoire, douleur impulsive à la toux ou à la défécation, d’apparition brutale ou progressive
y Impotence fonctionnelle variable
y Souffrance radiculaire
y Compression médullaire : déficit sensitivomoteur, syndrome de la queue de cheval
Les signes physiques:
L’examen physique comprend :
Examen du rachis lombaire :
• Recherche de trouble statique : attitude scoliotique, perte de la lordose physiologique
• Recherche de point douloureux rachidien, Recherche de syndrome rachidien : contracture des muscles para vertébraux
• Signe de la sonnette : douleur radiculaire reproduite à la pression de la musculature para vertébrale
• Signe de Lasègue : déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inferieur en extension
• Signe de Léri : Lasègue inversé [22]
Examen neurologique :
Il est indispensable devant toute rachialgie. Il est réalisé au repos plus ou moins après effort.Il a une valeur topographique (siège de l’atteinte) et recherche des signes de gravité (urgence thérapeutique).Il met en évidence :
Souffrance radiculaire :
y Atteinte de la racine L2 qui se traduit par une méralgie (douleur trochantérienne, face externe de la cuisse) et un déficit du psoas
y Atteinte de la racine L3 qui se traduit par une cruralgie, déficit sensitif (face antérieure de la cuisse) et déficit du quadriceps
y Atteinte de la racine L4 qui se traduit par une cruralgie, déficit sensitif [face antérieure de cuisse et de jambe] et déficit du jambier antérieur
y Atteinte de la racine L5 : sciatique L5(Fig.7)
y Atteinte de la racine S1 : sciatique S1(Fig.7) Souffrance médullaire :
y Sciatique paralysante : diminution de la force musculaire inférieure à 3/5
y Syndrome de la queue de cheval : déficit sensitivomoteur des membres inférieurs, aréflexie, trouble sphinctérien et anesthésie en selle Syndrome du cône terminal[22]
Examen général : recherche des signes d’alertes :
Altération de l’état général,fièvre ou contexte infectieux,contexte de cancer récent ou évolutif, Immunodépression et VIH
Examens para cliniques :
Biologie :
L’examen de base reste la recherche d’un syndrome inflammatoire enmesurant la vitesse de sédimentation (VS) ou la protéine C réactive (CRP).
L’électrophorèse des protéines du sang ou l’immunoélectrophorèse[suspicion de myélome], ou la recherche de HLA-B27 [cas du spondylarthropathie] sont plus rarement demandées. Mais on peut demander en fonction des signes cliniques :
Bilan inflammatoire : NFS, VS, CRP, Bilan phosphocalcique, EPS, Examen bactériologique, marqueur tumoral [23]
Imagerie :
Elle doit aider à établir un diagnostic, à éliminer certaines étiologies ou à préciser les lésions anatomiques. Le recours à l’imagerie n’est pas systématique dans les lombalgies. En effet, environ 90 % des patients souffrant de lombalgies aiguës guérissent en 15 jours [17]. En revanche, l’imagerie est indispensable en cas de suspicion d’une affection nécessitant un traitement rapide (infection, tumeur, syndrome de la queue de cheval), lors d’un tableau clinique ou biologique atypique, ou lors d’un doute sur le caractère mécanique des douleurs [23].
Radiographie standard lombaire:
La radiographie est le premier examen à réaliser. Elle comporte un cliché de face dorso-lombo-pelvi-fémoral (cliché de De Sèze), un cliché de profil et éventuellement des clichés centrés sur la charnière lombo-sacrée. Les radiographies permettent d’apprécier la statique rachidienne et de détecter des modifications anatomiques (fracture, géode, pincement discal) et histologiques (déminéralisation, ostéocondensation diffuse ou localisée) [24].
Le scanner ou tomodensitométrie :
Indications / limites
La tomodensitométrie du rachis lombaire utilise une technique d’imagerie:
•Facilement accessible, disponible, relativement bon marché.
• Rapide (temps d’acquisition des images de l’ordre de 30 secondes par série). Il est donc possible d’avoir une imagerie exempte ou avec peu d’artéfacts cinétiques (flou
des images provoqué par des mouvements) chez des patients inconscients. • Dont l’environnement (absence de champ magnétique) autorise l’examen de patients porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un clip ferromagnétique.
• La tomodensitométrie peut détecter la présence de hernies discales et surtout excelle dans la recherche des lésions osseuses du rachis lombaire.
Note: l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a une meilleure sensibilité de contraste que la tomodensitométrie et aujourd’hui l’IRM est la technique de choix utilisée pour détecter les pathologies de la moelle épinière.
Déroulement d’un examen de tomodensitométrie du rachis lombaire (scanner de la colonne lombaire)
Le patient est allongé sur le dos avec les bras placés derrière la tête. La recherche d’une lésion osseuse traumatique ou d’une hernie discale ne nécessite généralement pas d’injection intraveineuse de produit de contraste iodé. L’examen dure moins de 5 minutes (temps d’installation non compris).
Imagerie par Résonance Magnétique :
L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est un examen non invasif qui permet de faire des études morphologiques et fonctionnelles dans plusieurs plans de coupe. Afin d’améliorer la qualité de l’image, il est possible d’utiliser des produits de contraste tel que le sel de gadolinium pour le rachis. Notons qu’il n’est pas nécessaire dans ce type d’examen d’être à jeun. L’IRM met en évidence toutes les structures osseuses et articulaires. Il est réservé pour les patients candidats à la chirurgie, pour les lombalgies d’origine tumorale ou infectieuse et pour les syndromes de la queue de cheval.
DIAGNOSTIC POSITIF :
Lombalgie commune :
Elle présente trois formes cliniques :
Lumbago : C’est une lombalgie aiguë de cause disco-vertébrale caractérisé par :
o Douleur lombaire de survenue brutale, à l’occasion d’un effort, impulsive à la toux et la défécation
o Impotence fonctionnelle majeur
o Profession exposée : travailleurs manuels portants de charge lourde o Examen physique :
Syndrome rachidien modéré : contracture para vertébrale, raideur rachidienne
Pas de signes neurologiques déficitaires
o Examens complémentaires :
Inutile si tableau clinique typique
Sinon radiographie standard : signes de discopathies (pincement discal, ostéophytes), facteurs favorisants (spondylolisthésis, scoliose)[25, 26].
Lombalgies communes discales chroniques
o Clinique :
Persistance de douleur lombaire plus de 3 à 6 mois Possibilité des complications radiculaires Nécessité de rechercher des facteurs mécaniques favorisants
o Para clinique :
• Discopathie : pincement discal, condensation des plateaux,ostéophytes,
• Facteurs mécaniques favorisants : spondylolisthésis, scoliose, anomalie transitionnelle lombo-sacrée [25, 26].
Lombalgies communes d’origine articulaire postérieure
o Clinique :
Douleur lombaire à la station débout prolongé
Femme avec excès pondéral
Hypercyphose dorsale
Hyper lordose lombaire par relâchement musculo ligamentaire
Pas de signes neurologiques déficitaires
o Para cliniques :
Radiographie du rachis lombaire (profil +++) : signes d’arthrose (26, 27).
Lombosciatique :
Lombalgie avec irradiation au membre
o Interrogatoire précise :
y Siege de la douleur : lombaire ou au niveau des membres, unilatérale ou bilatérale, mono ou pluriradiculaire
y Irradiation de la douleur : territoire nerveux précis ou imprécis (irradiation qui ne va pas jusqu’ aux pieds : trajet tronqué)
y Rythme : mécanique ou inflammatoire
y Début : brutal ou progressif
y Mode d’évolution : d’emblée maximale ou aggravation progressive
y Signes associés : surtout troubles sphinctériens (miction impérieuse)[27]
o Examen physique :
y Examen rachidien : signe de la sonnette, signe de Lasègue
y Examen neurologique
y Appréciation des signes de gravités : Lombosciatique paralysante
: déficit moteur avec force musculaire inférieure à 3/5, Syndrome de la queue de cheval, Nécessité d’un transfert en milieu neurochirurgical
o Sciatique L5 :
y fesse, postéro-externe de cuisse, externe du genou,externe ou antéro-externe de jambe, malléole externe ou gouttière pré malléolaire, dos du pied, gros orteil ou deux ou trois premiers orteils
o Sciatique S1 :
y fesse, postérieure de cuisse, creux poplité, postérieure de jambe (mollet), tendon d’Achille ou rétromalléolaire externe, talon, plante ou bord externe du pied jusqu’au cinquième orteil [28, 29]. Figure 7 : Trajet sciatique L5 et S1
o Biologie :
La biologie dans la lombosciatique est généralement normale car c’est une douleur mécanique et dégénérative [30].
En cas de néoplasie :
NFS montre une anémie avec accélération de la VS, et une Hypocalcémie.
En cas d’infection ou d’inflammation :
NFS montre une anémie avec accélération de VS, une Élévation de CRP [31].
o Imageries :
y Scanner rachidien : examen de première intention :
y Précision de l’hernie discale
y Myeloscanner si TDM normal
IRM rachidienne : exploration neurologique et ostéo articulaire complète.
Les deux formes cliniques de la lombosciatique sont :
1) Lombosciatique commune par conflit disco radiculaire, arthrose :
Sujet jeune, profession à risque, antécédent de lombalgie atteinte mono radiculaire (L5 ou S1) de rythme mécanique après effort symptomatologie maximale avec atténuation progressive des signes
2) Lombosciatique symptomatique :
Sujets âgés, sans antécédents lombalgiques, atteinte pluri radiculaire, de rythme inflammatoire et d’évolution progressive, Signes associés : Altération de l’état général, fièvre, cancer connu.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
Lombalgie aiguë :
Lombalgie chronique d’horaire inflammatoire :
Si la VS est élevée : Spondylodiscites torpides [mal de Pott, brucellose [IRM], spondylarthropathie débutante [psoriasis,entérocolopathies inflammatoires],Tumeur maligne [primitive, secondaire, hémopathie]
Si la VS est normale :tumeurs osseuses bénignes (ostéome ostéoïde et ostéoblastome bénin), tumeur intra-rachidienne (de type neurinome, méningiome, épendymome)[32].
Lombalgie chronique d’horaire mécanique :
• Les causes dégénératives sont les plus fréquentes et constituent les lombalgies chroniques communes
• Spondylolysthésis par lyse isthmique chez le sujet jeune.
• Les troubles de la statique : trouble de la charnière lombo-sacrée (sacralisation de L5), scoliose et inégalité de longueur des membres.
• Maladie de Paget.
• Angiome vertébral.
• Les lombalgies fonctionnelles ont souvent une épine irritative somatique sur laquelle se greffe un contexte anxio-dépressif
Lombosciatique :
A]Lombosciatique discale : la plus fréquente, chez les sujets jeunes, Hernie discale paramédiane (irritation de la racine à son émergence) ou foraminale (irritation de la racine à sa sortie dans le foramen), Diagnostic facile : faisceau d’argument clinique.
B] Arthrose inter apophysaire postérieure : Cause rare de lombosciatique commune
C] Canal lombaire étroit : D’origine acquise : prolifération ostéophytique, hypertrophie des ligaments jaunes, protrusion discale Homme de 60 ans, Paresthésie des MI, bilatérale, décrites comme crampes,
D] Traumatisme
Rappel thérapeutique
Il faut savoir que la prise en charge thérapeutique dépend avant tout de l’étiologie. Nous allons voir successivement les différents traitements existants :
Médical :
Les antalgiques
Les antalgiques peuvent être administrés simultanément ou isolés
– Acide acétyle salicylique ASPIRINE ٭: sans dépasser la dose de 2 g par jour, il a une action antalgique et anti inflammatoire à forte dose.
– Le Paracétamol : c’est un anti pyrétique et un antalgique [33].
Les anti-inflammatoires
Ils constituent un traitement efficace à court terme dans la lombalgie aiguë. Leur intérêt est moins net dans la lombosciatique. En ce qui concerne la lombalgie chronique, leur action bénéfique est controversée, et s’ils sont employés, leur période d’utilisation devra être la plus courte possible en raison de leurs effets secondaires [34].
Les corticoïdes
La PREDNISONE٭ à dose de 30 à 40 mg par jour pendant 4 à 6 jours, en absence de contre-indication, dans les manifestations douloureuses importantes[35].
Les décontracturants musculaires
Ils visent à réduire la tension des muscles satellites de la région vertébrale douloureuse. Même si leur efficacité est discutée, ces médicaments sont souvent utilisés, en particulier dans la lombalgie aiguë. Dans la lombalgie chronique, ils doivent être utilisés préférentiellement en cas de recrudescence de la douleur, et le traitement ne doit pas dépasser deux semaines [36].
Les infiltrations de glucocorticoïde
L’utilisation de ce procédé a pour but d’obtenir une diminution de l’inflammation et de la souffrance de la racine nerveuse qui semble irrité soit par la hernie discale, soit par l’œdème présent à la sortie des nerfs rachidiens de la colonne vertébrale [37].
Les antidépresseurs tricycliques
Ils sont parfois utiles pour la composante dépressive liée au terrain et pour son effet sur les douleurs chroniques. De plus, la psychothérapie pour l’état dépressif et la prise en charge des problèmes socioprofessionnels responsables de la chronicité, sont aussi recommandés [38].
Les autres traitements médicamenteux
En fonction de l’étiologie il y a d’autres thérapeutique possible comme : L’antibiothérapie et antituberculeux au cours d’une spondylodiscite infectieuse, chimiothérapie anticancéreuses pour les lombalgies de cause tumorale chimio sensible
Kinésithérapie
La kinésithérapie peut être recommandée afin de maintenir la trophicité musculaire, et entretenir le jeu articulaire. Elle associe parfois quelques exercices en balnéothérapie et des séances de physiothérapie dont l’objectif est de provoquer un réchauffement local.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL
I- Rappel anatomique
I.1- La colonne vertébrale
I.2- Le disque intervertébral
I.3- Innervation du disque
I.4-Les ligaments
I.5-Les muscles
I.6-Articulations interapophysaires postérieures
II- Approche clinique des lombalgies et lombosciatiques
II.1- Définition
II.2-Epidémiologie
II.3- Les éléments d’orientation diagnostique
II.4-Diagnostic positif
II.5-Diagnostic étiologique
III- Rappel thérapeutique
III.1- Médical
III.2- Kinésithérapie
III.3-Les orthèses lombaires
III.4- Le traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I- Méthodes
I.1- Cadre d’étude
I.2- Type d’étude
I.3- Durée de l’étude
I.4- Période de l’étude
I.5- Population d’étude
I.6- Mode d’échantillonnage
I.7- Taille de l’échantillon
I.8- Etude de variables
I.9- Mode de collecte des données
I.10- Mode d’analyse de données
I.11- Limite de l’étude
I.12- Considération éthiques
II- Résultats
II.1- Proportion
II.2- Répartition des patients selon le profil social
II.3- Répartition des patients selon les paramètres cliniques
II.4- Répartition des patients selon les paramètres paracliniques
II.5- Répartition des patients selon les paramètres thérapeutiques
III- Commentaires
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
