EPILEPSIE A PAROXYSMES CENTROTEMPORALES

 DEFINITIONS ET CLASSIFICATIONS DES EPILEPSIES 

 Définitions Epilepsie (20) : L’épilepsie est un trouble cérébral caractérisé par une prédisposition durable à générer des crises épileptiques et par les conséquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales de cette affection Elle est définie par l’une quelconque des manifestations suivantes :  Au moins deux crises non provoquées (ou réflexes) espacées de plus de 24 heures  Une crise non provoquée (ou réflexe) et une probabilité de survenue de crises ultérieures au cours des 10 années suivantes similaire au risque général de récurrence (au moins 60 %) observé après deux crises non provoquées  Diagnostic d’un syndrome épileptique Crise d’épilepsie (20) : Une crise épileptique est la présence transitoire de signes et/ou symptômes dus à une activité neuronale excessive ou synchrone anormale dans le cerveau. La définition de l’épilepsie requiert la survenue d’au moins une crise épileptique. II-2- Classification (21) La classification a évolué au fil des années. Publiée initialement en 1960 et officiellement mise à jour en 1981 pour les crises et en 1989 pour les épilepsies, elle est basée sur des concepts qui, pour la plupart, précédent la neuroimagerie moderne, la génomique et les concepts de biologie moléculaire. La révision de la classification au cours du mandat 2005-2009, avait pour objectifs d’organiser au mieux les opinions et les connaissances des experts et de mieux catégoriser les patients de manière à faciliter la communication et la recherche. La base des classifications en médecine étant, la compréhension des cadres nosologiques, nous sommes à une ère ou les avancées permanentes dans les domaines des neurosciences fondamentales et cliniques, sont à l’origine de changements majeurs. 

Classification des crises épileptiques 

 En 1981 dans la classification des crises, on employait les termes : crise partielle simple, partielle complexe et partielle secondairement généralisée. Cette terminologie était imprécise, puisque les termes de « simple » et « complexe » étaient souvent mal utilisés ou mal interprétés. En 2005-2009, les changements sur la classification et la terminologie, apportés par la commission de l’ International League Against Epilepsy (ILAE), ont permis de :  Ne pas reconnaitre des crises néonatales en tant qu’entité séparée.  Modifier et simplifier la sous-classification des crises d’absence  Reconnaitre des spasmes en tant que crises ainsi que les crises myoclonoatoniques  Pour les crises partielles, retirer les termes partiels simples et complexes. Tableau I: Classification 2010 des crises épileptiques (21) Dans le but d’avoir une plus grande flexibilité et une meilleure transparence, une nouvelle classification plus opérationnelle (pratique) a été proposée en 2016, en se basant sur celles de 1981 et 2010 (22). 

Classification des syndromes épileptiques

 Figure 2: Classification des crises de 1989 (21) Un syndrome électroclinique est un ensemble de caractéristiques cliniques de signes et de symptômes qui définissent ensemble une entité clinique et reconnaissable. Il s’agit d’entités distinctes, identifiables sur les bases d’un âge typique de début, de caractéristiques EEG spécifiques, de types de crises, et souvent d’autres caractéristiques qui, considérées dans leur ensemble, permettent un diagnostic spécifique. Le diagnostic quant à lui a souvent des implications pour le traitement, la prise en charge et le pronostic (21). Elle a évoluée au cours des années. Figure 3: Classification des syndromes électro cliniques (proposition de 2010) (22) 

Classification selon la cause-sous-jacente ou étiologie 

En 1989, selon la classification étiologique, une épilepsie était (21) :  Idiopathique: sans lésions cérébrales retrouvée (prédisposition héréditaire avec une expression, Clinique âge dépendant).  Symptomatique : avec des lésions causales retrouvées  Cryptogénique : présumée symptomatique mais d’étiologie inconnue. La nouvelle classification de 2016 a remplacé ces termes par de nouveaux concepts (22) :  Génétique : conséquence directe d’un défaut génétique connu ou présumé dont les crises sont la manifestation principale. 

  Structurelle/métabolique : condition ou maladie structurelle ou métabolique, pour laquelle il a été démontré l’existence d’une association avec augmentation substantielle du risque de développer une épilepsie par des études rigoureuses, les lésions acquises sont inclues.  Inconnue : méconnaissance de la nature de la cause sous-jacente.

ETIOPATHOGENIE 

 Plusieurs études ont été menées pour identifier le mode de transmission et le caractère génétique de l’EPCT. Comme indiqué par la distribution des pointes centro temporales, la zone épileptogène dans l’épilepsie rolandique implique des réseaux de neurones situés au niveau du cortex rolandique entourant la fissure centrale bilatéralement. Pour les manifestations cliniques : l’aphasie est liée à l’anarthrie et l’hypersalivation, elle est très probablement liée à l’implication d’une partie de la fissure sylvienne. Alors on déduit que l’épilepsie rolandique reflète une instabilité de la maturation du cortex rolandique liée à l’âge, celui-ci représente fonctionnellement le visage et l’oropharynx bilatéralement (23). Concernant la génétique de l’EPR, le caractère familial est important mais il ne s’agit pas, le plus souvent, d’une hérédité de type monogénique mais probablement plus probablement d’une hérédité complexe multifactorielle. En effet, une étude datant de 2006 d’un large échantillon de jumeaux de quatre pays différents a montré une absence de toute paire jumelle concordante avec l’EPR laissant suggérer que des facteurs non héréditaires sont d’importance majeure dans cette pathologie. La génétique de l’EPR est souvent confondue avec celle du trait encéphalographique caractéristique représenté par les pointes centro temporales. Bien que ce trait soit nécessaire pour le diagnostic de l’EPR, la génétique des pointes centro-temporales n’est pas identique à celle de l’EPR. 

 En effet c’est ce trait encéphalographique et non pas l’EPR elle-même qui est hérité selon un mode autosomique dominant avec une pénétrance âge dépendante (24). Cependant, plusieurs études génétiques ont tenté d’identifier les gènes prédisposant à l’EPR. Les résultats étaient comme suit :  Neubauer et al. en 1998 ont pu identifier, pour la première fois, après une étude de 21 familles, un locus situé à proximité du gène CHRNA7 (le gène de la sous unité α7 du récepteur nicotinique de l’acétylcholine) au niveau du chromosome 15q14 (25).  Des études génétiques et physiologiques de 38 familles suggèrent d’une part un rôle pléiotropique du locus 11p13 dans le phonologie ; et d’autre part l’existence d’une forte association entre les pointes centro-temporales et les variantes de l’ELP4, cette dernière serait impliquée dans le fonctionnement et le développement des régions périsylviennes et rolandique (26)  Reinthalet et al ont montré que la présence d’une duplication au niveau du locus 16p11.2 (chromosome 16) représentait un facteur de risque très spécifique en lien avec l’EPR, cette duplication n’étant pas retrouvée chez les patients ayant d’autres types d’épilepsie (27).  Lemke et al. ont rapporté en 2013 dans deux études de cohorte différentes des altérations génétiques au niveau de GRIN2A chez 7,5 % des personnes atteintes d’épilepsies focales idiopathiques, rendant ainsi les altérations de GRIN2A un facteur de risque génétique majeur (28).  Neubauer a réalisé une analyse de séquences des régions codantes des chaînes potassium type M : KCNQ2, Q3, et Q5 chez 58 familles avec EPR et a conclu que les variations de séquences des gènes de KCNQ2 et KCNQ3 peuvent contribuer à l’étiologie de l’EPR (29). Un criblage de mutations de RBFOX1, RBFOX2, RBFOX3 chez 242 patients ayant une EPR n’as révélé aucune mutation dans RBFOX1, alors qu’un total de 3 mutations rares (1.2%) ont été identifiées dans RBFOX2 et RBFOX3 (30).  Des mutations de SRPX2 et ses réseaux protéiniques causeraient l’EPR accompagnée de troubles de langage et l’EPR avec polymicrogyrie périsylvienne, la protéine SRPX2 sécrétée constituerait un ligand pour le récepteur uPAR (activateur du plasminogène de type urokinase). SRPX2 et uPAR seraient coexprimés dans les régions rolandiques. Chez les souris leur co-expression engendrerait une augmentation des crises épileptiques et des anomalies de la migration et de la maturation neuronale (31). A travers cette revue de littérature, nous avons vu que malgré les avancées importantes, l’étiologie et la composante génétique à l’origine de l’épilepsie rolandique restent encore sujettes à débat. 

PRESENTATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE 

Forme typique

L’EPCT est une épilepsie dite « bénigne », survenant chez un enfant sans antécédent neurologique particulier âgé de 3 à 13 ans et dont l’évolution est spontanément favorable à l’adolescence (1). Elle se caractérise par l’apparition de crises focales de la région operculaire, débutant au niveau du visage, s’étendant à la sphère oropharyngée avec des bruits de gorge ou gargouillements (qui constituent les signes d’alerte qui préviennent les parents que leur enfant fait une crise pendant la nuit), des colonies de l’hémiface, des mouvements de la bouche, des spasmes de la langue ou de la mâchoire, des difficultés à avaler et à parler : L’enfant est incapable de prononcer un mot intelligible et essaye de communiquer par gestes, et une hypersalivation. Ces symptômes sont parfois précédés par des paresthésies de la langue, des lèvres et des joues (sensations de piqûres d’épingles ou d’aiguilles). Ces crises focales sensitivomotrices de durée habituellement brève, peuvent s’étendre parfois aux membres supérieurs, et inférieurs, plus rarement généralisées, surviennent au cours du sommeil (endormissement) (2, 32). La conscience et le souvenir sont pleinement conservés dans plus de la moitié des cas (58%). Dans les cas restants, la conscience se détériore au fur et à mesure que la crise progresse et dans un tiers des cas il n’y a pas de souvenir de l’épisode critique et leur fréquence n’excède pas une à deux crises par an (33). L’EEG est caractéristique et permet de faire un diagnostic rapide, lorsqu’il est réalisé à l’état de veille et de sommeil. La localisation Centro temporale des pointes (PCT) en est le marqueur principal. Sur un rythme de fond normal, se greffent des pointes diphasiques CT, souvent bilatérales et typiquement activées par l’endormissement et le sommeil lent, mais pas par l’hyperpnée. Elles sont amplifiées de 2 à 5 fois pendant les stades I-IV sans désorganisation du sommeil. Sur une série d’EEG du même enfant, les PCT peuvent survenir à droite ou à gauche, être fréquentes ou peu fréquentes, de faible amplitude ou géantes, associées ou non à des pointes d’autres localisations. Il est rare que les enfants avec EPR aient un EEG normal ou que les PCT n’apparaissent que pendant le sommeil lent (3 à 35%). Les PCT sont des marqueurs diagnostiques de l’EPR bénigne seulement si le tableau clinique est suggestif. Leur fréquence, leur localisation et leur persistance ne déterminent pas les manifestations cliniques, la sévérité et la fréquence des crises (32, 33).

 Forme atypique

 Ces formes atypiques d’EPCT, ont été décrites pour la première fois par Aicardi et Chevrie en 1982 (35). De nos jours, les données relatives à leur prévalence sont controversées, du faite de la diversité des critères d’inclusions. Elles se manifestent par des crises présentant des caractéristiques atypiques : un âge de début précoce, sans horaire particuliers (diurnes +++), syndrome de TODD post ictal, une association à d’autres types de crises : des myoclonies négatives, ou des absences atypiques avec chutes, une fréquence élevée des crises, des crises prolongées voir état de mal épileptique, crises prolongées pouvant réaliser de véritables EME. On peut observer : un retard du développement ou des difficultés d’apprentissage, l’association à une déficience légère, ou des troubles sévères du langage oral préexistants, ou parfois des lésions cérébrales précoces ont été rapportés. Elles sont très souvent associées à des modifications comportementales avec hyperactivité, déficit d’attention, et d’autres troubles neuropsychologiques pouvant persister même après l’amendement des crises. L’EEG montre alors des pointes-ondes de grande amplitude, asynchrones, « pseudo généralisées » à la veille, associées à un ou plusieurs foyers d’ondes lentes, des bouffées de pointes-ondes de 3cycles /s (absence-like) et une forte activation des pointes-ondes au sommeil avec un caractère rythmique subcontinu. Elles peuvent dans de rares cas évoluer vers une encéphalopathie épileptique avec pointes-ondes continues du sommeil lent (POCS) ou vers un syndrome de Landau-Kleffner 

PRISE EN CHARGE 

La prise en charge médicamenteuse de l’EPCT n’est pas systématique, il faudra tenir compte des risques et des avantages de l’administration des médicaments antiépileptiques au long cours avant de prendre la décision de traiter ces patients. En effet, le moment et la manière de traiter cette affection bénigne doivent être déterminés individuellement en fonction de la durée et de la fréquence des crises, du rythme circadien des attaques, des résultats des EEG inter critiques, des fonctions cognitives et comportementales dans la vie quotidienne et de l’attitude des parents vis-à-vis des récidives et des effets secondaires du traitement. Ainsi Le traitement par médicaments antiépileptiques n’est pas habituellement recommandé pour les patients avec une première attaque ou si les crises sont peu fréquentes, discrètes et nocturnes, ou si le début est près de l’âge naturel de rémission de cette affection âge dépendante mais doit être considéré pour ceux avec une deuxième ou troisième attaque, avec des crises généralisées tonico cloniques ou en cas d’association à des comorbidités 

Médicaments antiépileptiques (MAE) 

Les recommandations de l’ILAE 2006 ont révélé qu’aucun médicament antiépileptique n’a prouvé d’efficacité de niveau A ou B en tant que monothérapie initiale dans l’épilepsie rolandique (37). Le choix des molécules se fait en fonction des écoles et des pays. Parmi les molécules utilisées nous avons : le valproate de sodium qui constitue le traitement de première intention de l’EPCT dans l’union européenne, le lévétiracétam, la Lamotrigine .Certains pays comme les Etats -Unis et le Japon utilisent comme traitement de premier choix la carbamazepine (38, 39). D’autres médicaments tels que les benzodiazépines, les corticoïdes sont utilisées en association aux MAE, dans le cas d’EPCT atypiques compliqués de POCS .

Durée et réponse au traitement

 La durée moyenne de traitement est approximativement de deux ans, avec une bonne réponse à une monothérapie. Cependant, chez certains patients, on observe un échec avec une monothérapie nécessitant un passage à une bithérapie. Un âge de début précoce des crises, une mauvaise observance thérapeutique, une fréquence élevée des crises, l’existence d’association de plusieurs types de crises, l’existence d’anomalies diffuses à l’EEG et la survenue d’un état de mal épileptique sont des prédicteurs d’une mauvaise réponse à une monothérapie .