Évaluation de l’activité des préparations hospitalières de collyres et impact économique pour l’APHM

LA PHARMACOTECHNIE

 Dans le milieu hospitalier, le terme de pharmacotechnie regroupe l’ensemble des activités de préparation de médicaments au sein d’une PUI. Ces préparations permettent de répondre à des besoins cliniques de l’établissement tout en garantissant la sécurité des traitements proposés.

Contexte règlementaire

Activités et missions des PUI

Législation La loi n° 92-1279 du 8 décembre 1992 relative à la pharmacie et au médicament mentionne pour la première fois la notion de PUI au sein des établissements de santé (1). Les activités des PUI y sont définies de façon à pouvoir répondre à l’ensemble des besoins pharmaceutiques des patients de l’établissement de santé, ou du groupement de coopération, dont elles dépendent. Par la suite, le décret 2000-1316 du 26 décembre 2000 va faire la distinction entre les missions obligatoires et optionnelles des PUI (2). L’article R.5126-8 du Code de la Santé Publique (CSP) précise notamment l’obligation pour toute PUI d’assurer, pour la prise en charge des patients de l’établissement de santé : ➢ La gestion, l’approvisionnement, la préparation, le contrôle, la détention et la dispensation des médicaments ainsi que des dispositifs médicaux stériles ➢ La réalisation de préparations magistrales à partir de matières premières ou de spécialités pharmaceutiques ➢ La division de produits officinaux L’article R.5126-9 du CSP définit, lui, les activités dites « facultatives » des PUI. Parmi elles, on peut citer en particulier la réalisation de préparations hospitalières à partir de matières premières ou de spécialités pharmaceutiques, la vente de médicaments au public (rétrocession) dans les conditions prévues à l’article L.5126-4 du CSP, ainsi que la préparation (magistrale ou hospitalière) pour le compte d’autres établissements ou de 11 professionnels de santé libéraux, dans les conditions prévues au cinquième et sixième alinéas de l’article L.5126-2 et l’article L.5126-3 du CSP. L’exercice de ces activités est soumis à autorisation préalable, obtenue auprès de l’Agence Régionale de Santé (ARS), sous réserve que la PUI dispose de moyens suffisants en locaux, personnel, équipements et systèmes d’information pour être en mesure de les réaliser. La réalisation de préparations hospitalières ne constitue donc pas une activité obligatoire pour les PUI. 2. Référentiels de pharmacie hospitalière ➢ Les Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalières (BPPH) : Le décret 2000-1316 du 26 décembre 2000 prévoit également que les PUI se conforment aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalière. Ces BPPH sont parues dans l’arrêté du 22 juin 2001 du ministre délégué à la Santé. Elles définissent les principes de fonctionnement et d’organisation des PUI ainsi que les systèmes à mettre en place pour améliorer la sécurité du personnel et des produits préparés (3). Elles comportent, dans ce sens, des chapitres relatifs à la gestion de la qualité, au personnel, ainsi qu’aux locaux et équipements aménagés au sein des PUI. Pour le moment, une seule ligne directrice relative à la préparation des dispositifs médicaux stériles a été rédigée. A l’heure actuelle aucune nouvelle édition n’est venue compléter cette première version. Concernant les préparations, les BPPH indiquent la nécessité d’utiliser des locaux et des équipements spécifiques, dédiés à la préparation de médicaments stériles, à risque ou particulièrement dangereux. Aucune directive n’y est donnée quant à la réalisation en ellemême des préparation

Modalités d’emploi des collyres

 Un flacon est réservé exclusivement à un seul patient pour éviter les risques de contamination croisée. La pharmacopée autorise un délai maximum de conservation de quatre semaines après ouverture du flacon. Ce délai est souvent abaissé à 15 jours voire moins selon les résultats des études de stabilité des molécules. La durée limite après ouverture doit figurer sur l’étiquette du collyre. Un flacon ouvert ne doit pas être réutilisé pour un nouveau traitement ou une récidive en raison de la présence potentielle de germes suite à l’entrée en contact accidentelle de l’embout du collyre avec l’œil. Dans le cas de collyres antibiotiques, ces germes ont ainsi pu développer une résistance au produit. La technique d’administration des collyres nécessite un apprentissage par le patient afin d’optimiser l’efficacité du traitement. D’autant que les schémas posologiques des collyres fortifiés sont souvent jugés contraignants pour les patients et peuvent conduire à des défauts d’observance du traitement. En effet des instillations répétées sont nécessaires la plupart du temps, comportant une dose de charge toutes les 30 minutes les premières heures de l’hospitalisation puis toutes les heures les 24 premières heures. En cas d’administration conjointe de collyres, des temps d’attente entre chaque instillation sont à respecter. Un dépassement des posologies prescrites peut également favoriser le passage systémique du principe actif et la survenue d’effets indésirables. Au contraire, une mauvaise technique 49 d’administration remet en cause l’efficacité thérapeutique du traitement, voire peut entrainer l’émergence de résistances. Fort heureusement, ces traitements sont de relativement courte durée puisqu’après quelques jours ils peuvent généralement être substitués par des collyres sous forme de spécialités, moins concentrés, et des échéances de prises plus espacées. Dans la pratique, la rédaction de notices d’utilisation validées sont fournies aux patients lors de la délivrance de ces collyres pour favoriser leur compréhension du traitement et améliorer leur prise en charge. La formulation de collyres au niveau hospitalier a donc pour but d’obtenir des concentrations efficaces au niveau oculaire tout en restant inférieures aux concentrations toxiques et ce, pendant un temps de contact maximal, en privilégiant le confort du patient. 

Utilisation des collyres

 Les infections oculaires sont relativement courantes et de gravité variable selon la structure de l’œil atteinte et le germe en cause. Le port de plus en plus fréquent de lentilles de contact et la hausse du nombre d’interventions chirurgicales de la cornée – et notamment de la cataracte – liée au vieillissement de la population, a considérablement contribué à l’augmentation des cas d’infections oculaires ces dernières années. Les formes ophtalmiques d’anti-infectieux offrent une biodisponibilité égale ou supérieure à celle de l’antibiothérapie générale tout en limitant ses effets indésirables systémiques. Elles permettent donc de traiter la plupart des pathologies de l’œil, notamment les kératites sévères et l’endophtalmie, prises en charge au niveau hospitalier. 

Infections oculaires traitées en milieu hospitalier

Kératites bactériennes sévères

La kératite bactérienne correspond à une infection de la cornée diffuse ou localisée. Il s’agit d’une urgence thérapeutique dont la prise en charge doit se faire dans les plus brefs délais afin d’éviter les complications pouvant parfois mener à des séquelles irréversibles sur la vision. La sévérité de la pathologie dépend de l’état initial de la cornée et de la virulence du germe. En France, on recense environ 5 000 cas par an. Cette incidence s’explique en grande partie par l’augmentation du port de lentilles de contact associé à de mauvaises conditions d’hygiène (plus de 50 % des cas). La préexistence d’une pathologie cornéenne (21 %) représente le deuxième facteur de risque, en particulier chez les personnes âgées. Enfin la surinfection d’une ulcération traumatique (coup d’ongle, branche d’arbre) constitue la troisième cause de kératite bactérienne (15 %) (31) (32). La pathologie se manifeste par un œil rouge, douloureux et larmoyant accompagné de photophobie et parfois d’une baisse de l’acuité visuelle (33). L’examen ophtalmologique à la lampe à fente permet de confirmer le diagnostic et révèle généralement la sévérité de la pathologie en orientant vers un germe spécifique. Les germes en cause sont majoritairement des bacilles à Gram négatif, essentiellement chez les porteurs de lentilles, ou des cocci à Gram positif (29). Trois formes cliniques peuvent ainsi être définies : ➢ la kératite simple, en présence d’un simple œdème cornéen ➢ l’ulcère de cornée si l’épithélium cornéen est touché ➢ l’abcès de cornée, forme suppurative, dans laquelle une infiltration blanchâtre du stroma cornéen peut être observé La présence d’un abcès de taille supérieure à 3 mm de diamètre ou situé à moins de 3 mm de l’axe optique, d’une infiltration stromale supérieure à 50 %, d’une réaction inflammatoire dans la chambre antérieure de l’œil, d’une sclérite ou d’une endophtalmie associée constituent 51 des facteurs de gravité qui nécessitent une hospitalisation du patient afin de mettre en place un traitement plus intensif que pour une kératite simple (34). Le choix du traitement est essentiel puisque dès lors que l’infection s’étend, le pronostic visuel du patient est menacé avec un risque de perforation cornéenne, d’endophtalmie voire d’une baisse d’acuité visuelle définitive si l’axe optique est touché. En l’absence de facteur de gravité, la kératite se traite en ambulatoire par une mono ou une bithérapie d’antibiotiques topiques, administrés au rythme d’une goutte par heure et choisis parmi les aminosides, les fluoroquinolones, la rifamycine, l’acide fusidique ou les tétracyclines (35). La progression de la kératite est stoppée en 48 à 72 heures si l’antibiothérapie s’avère efficace. Dans le cas contraire ou pour des présentations plus sévères, une hospitalisation et un traitement local à fortes doses est instauré. Le recours aux collyres fortifiés en bi ou en trithérapie est fréquent (36). Un schéma posologique intensif est alors mis en place avec une dose de charge toutes les 30 minutes pendant les premières heures d’hospitalisation puis toutes les heures pendant 24 à 48 heures. La fréquence d’administration est ensuite réduite à huit instillations par jour à l’amélioration des signes cliniques.

Infections oculaires traitées en milieu hospitalier 

Kératites bactériennes sévères 

La kératite bactérienne correspond à une infection de la cornée diffuse ou localisée. Il s’agit d’une urgence thérapeutique dont la prise en charge doit se faire dans les plus brefs délais afin d’éviter les complications pouvant parfois mener à des séquelles irréversibles sur la vision. La sévérité de la pathologie dépend de l’état initial de la cornée et de la virulence du germe. En France, on recense environ 5 000 cas par an. Cette incidence s’explique en grande partie par l’augmentation du port de lentilles de contact associé à de mauvaises conditions d’hygiène (plus de 50 % des cas). La préexistence d’une pathologie cornéenne (21 %) représente le deuxième facteur de risque, en particulier chez les personnes âgées. Enfin la surinfection d’une ulcération traumatique (coup d’ongle, branche d’arbre) constitue la troisième cause de kératite bactérienne (15 %) (31) (32). La pathologie se manifeste par un œil rouge, douloureux et larmoyant accompagné de photophobie et parfois d’une baisse de l’acuité visuelle (33). L’examen ophtalmologique à la lampe à fente permet de confirmer le diagnostic et révèle généralement la sévérité de la pathologie en orientant vers un germe spécifique. Les germes en cause sont majoritairement des bacilles à Gram négatif, essentiellement chez les porteurs de lentilles, ou des cocci à Gram positif (29). Trois formes cliniques peuvent ainsi être définies : ➢ la kératite simple, en présence d’un simple œdème cornéen ➢ l’ulcère de cornée si l’épithélium cornéen est touché ➢ l’abcès de cornée, forme suppurative, dans laquelle une infiltration blanchâtre du stroma cornéen peut être observé La présence d’un abcès de taille supérieure à 3 mm de diamètre ou situé à moins de 3 mm de l’axe optique, d’une infiltration stromale supérieure à 50 %, d’une réaction inflammatoire dans la chambre antérieure de l’œil, d’une sclérite ou d’une endophtalmie associée constituent 51 des facteurs de gravité qui nécessitent une hospitalisation du patient afin de mettre en place un traitement plus intensif que pour une kératite simple (34). Le choix du traitement est essentiel puisque dès lors que l’infection s’étend, le pronostic visuel du patient est menacé avec un risque de perforation cornéenne, d’endophtalmie voire d’une baisse d’acuité visuelle définitive si l’axe optique est touché. En l’absence de facteur de gravité, la kératite se traite en ambulatoire par une mono ou une bithérapie d’antibiotiques topiques, administrés au rythme d’une goutte par heure et choisis parmi les aminosides, les fluoroquinolones, la rifamycine, l’acide fusidique ou les tétracyclines (35). La progression de la kératite est stoppée en 48 à 72 heures si l’antibiothérapie s’avère efficace. Dans le cas contraire ou pour des présentations plus sévères, une hospitalisation et un traitement local à fortes doses est instauré. Le recours aux collyres fortifiés en bi ou en trithérapie est fréquent (36). Un schéma posologique intensif est alors mis en place avec une dose de charge toutes les 30 minutes pendant les premières heures d’hospitalisation puis toutes les heures pendant 24 à 48 heures. La fréquence d’administration est ensuite réduite à huit instillations par jour à l’amélioration des signes cliniques.