ETIOPATHOGENIE

• Flore bactérienne commensale Les voies génitales basses sont normalement habitées par de très nombreuses bactéries, de type varié dont l’équilibre et la nature conditionnent l’état physiologique. De ce fait, ces cellules sont colonisées en permanence par ces bactéries qui y puisent les éléments nutritifs nécessaires à leur prolifération et à leur renouvellement. La flore bactérienne commensale est constituée, en majorité des cas, par des lactobacilles qui jouent un rôle de contrôle, par le phénomène d’exclusions mutuelles et empêchent la multiplication des autres microorganismes. Cette régulation s’opère par des mécanismes variés et complexes, qui conduisent à l’établissement de l’environnement écologique équilibré du vagin. Les cellules situées en surface se détachent régulièrement et entraînent avec elles les bactéries adhérentes (1) (2) (14) (15) (16). Il n’existe pas de kératinisation au niveau de la muqueuse vaginale, comme le cas au niveau de l’épiderme. Par conséquent, de nombreuses glandes secrètent du mucus riche en protéases. Ces enzymes digèrent, détachent et détruisent les microorganismes exogènes non adaptés à la flore vaginale. Toute solution de continuité, dans l’épithélium de surface, survient à l’occasion d’un microtraumatisme ou d’un processus pathologique local. Elle favorise le passage de microorganismes, dans la couche profonde voire le chorion, et peut provoquer une infection s’accompagnant de réaction inflammatoire locale (14) (17).

• Leucorrhées La leucorrhée physiologique provient de la desquamation vaginale, qui est responsable de leucorrhée laiteuse, peu abondante et opalescente. Elle augmente en période prémenstruelle. Cette leucorrhée résulte également de la glaire cervicale, qui a un aspect translucide, cristallisant en feuille de fougères. Elle est secrétée par les cellules cylindriques de l’endocol. Ces phénomènes augmentent au cours du 8ème au 15ème jour du cycle menstruel et pendant la grossesse. Ces secrétions physiologiques n’engendrent aucune irritation, ni d’odeur nauséabonde. Elles ne contiennent pas de polynucléaires. Toutefois, leur abondance peut être source de gène pour la patiente et justifie la prise en charge thérapeutique de l’ectropion présumé responsable. Par ailleurs, le comportement compulsif d`hygiène intime excessive avec des savons détergents, voire injections intra vaginales quotidiennes devant ces secrétions physiologiques, peut entraîner une destruction de l`écosystème vaginal et favoriser la survenue d`infections génitales basses (14) (15) (18).

• Ecosystème vaginal Le vagin est un écosystème dynamique où chaque femme possède 8 à 10 germes en équilibre. La flore dominante est les bacilles de Döderlein. Ce sont des lactobacilles, tapissant la muqueuse vaginale. Ils transforment le glycogène contenu dans les cellules vaginales et cervicales grâce à l’imprégnation oestrogénique en acide lactique. Cet acide lactique explique le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur de la pullulation microbienne (2) (3) (14) (19).

Facteurs généraux

Procédure analytique au laboratoire A l’UPFR, on procède à un examen direct à l’état frais entre lame et lamelle, et au microscope photonique au fort grossissement x 40. Cet examen fournit les résultats provisoires et identifie la présence des levures. Le pH vaginal est mesuré par usage de bandes de couleur avec un pH gamme ou pH mètre de 4.0 –7.0. Le pH vaginal normal se trouve généralement entre 3.8 à 4.4. La coloration de Gram est réalisée sur un étalement de frottis, fixé sur une lame porte objet. Les levures ainsi identifiées sont Gram positif. Ensuite, les échantillons sont ensemencés sur différents milieux de culture tels que la gélose BCP, la gélose au sang cuit en atmosphère aérobie et Sabouraud chloramphénicolé sans actidione. Ces milieux sont déposés à l’étuve 37°C. Le chloramphénicol inhibe et empêche la prolifération des champignons contaminants sur le milieu de culture. Apres 18 à 24 heurs d’incubation, on effectue l’identification des différentes colonies. Les levures sont caractérisées par une grosse colonie translucide et bombée sur le milieu de Sabouraud chloramphénicolé. Le test de Blastèse réalisé à partir d’une colonie de levure nous, permet d’identifier C. albicans. Tous les résultats sont ensuite enregistrés dans le cahier de paillasse avant d’être validé techniquement par le médecin. La validation biologique et le rendu des résultats sont assurés par le biologiste. Le résultat rendu au clinicien fait l’objet d’une interprétation et de commentaire en cas d’anomalie retrouvée.

Prévalence dans le monde et à Madagascar des candidoses vulvovaginales à C. albicans Les mycoses vaginales à C. albicans demeurent le principal germe pathogène pour la vulve et le vagin chez un nombre important de femmes. Plus de 30 % des vaginites sont dues à des levures du genre Candida et dans 80 % des cas, il s’agit de C. albicans. Il est commensal du tube digestif, de la peau et des cavités naturelles de l’homme. C. albicans est présent chez 5 à 10 % des femmes saines, chez 18 à 23 % des femmes ayant des leucorrhées et chez plus de 30 % des femmes enceintes. Approximativement, 75 % des femmes ont eu au cours de leur vie, au moins un épisode infectieux à C. albicans (2) (3) (4). A Madagascar, une étude a été effectuée pendant deux années successives (janvier 1997 au décembre 1998) en montrant la fréquence des candidoses vaginales à C. albicans par rapport aux autres germes. Sur 760 prélèvements vaginaux examinés, 665 sont dépistés positifs c’est-à-dire ces cas positifs contiennent des germes pathogènes considérés comme responsable d’infections vaginales. D’après les chiffres obtenus, la candidose ayant une prévalence de 17.70%, a occupé la deuxième place après les Entérocoques (40.20%) (61). Dans notre travail, sur 1143 échantillons analysés, nous avons rapporté 524 cas de candidoses vulvo-vaginales soit 45.8 %, parmi lesquels 87.6% sont représentés par les C. albicans. De cette façon, du point de vue fréquence, les candidoses vulvovaginales à C. albicans tiennent la première place.

À Madagascar, l’incidence des mycoses n’a cessé d’augmenter ces dernières années (depuis 1999 à 2009), notamment les candidoses superficielles localisées à la muqueuse vaginale, qui sont l’une des manifestations les plus fréquentes de la pathologie candidosique. Des études rétrospectives ont révélé également que les vulvovaginites candidosiques représentaient une prévalence significative chez la femme. Ainsi, ils ont estimé que cette affection représentait entre 44.9 % et 75 % de toutes les infections vaginales chez la femme (1) (6) (32) (42). En dépit des avancés thérapeutiques, la candidose vulvo-vaginale reste encore, actuellement, un problème commun mondial surtout du fait de sa fréquence en pathologies infectieuses (62). Cette augmentation de prévalence, aussi bien dans le monde qu’à Madagascar, est certainement due à différents facteurs. En effet, les mécanismes de défense anticandida au niveau du vagin se développant lentement et une liste croissante reconnue comme facteurs de risque, une cause fondamentale de mécanismes pathogènes de cette infection, continuent à nous éluder. L’absence d’épreuves de diagnostics rapides, simples, et bon marché peut favoriser l’émergence de candidose vulvo-vaginale (63). D’autre part, l’inexistence de contrôle de sensibilité des germes par rapport au traitement peut favoriser la survenue de récidive. Certains facteurs favorisent l’apparition de cette affection, notamment : un antécédent de cystite fibrosique (35%) (30), la prise d’antibiotiques et le diabète (50% à 75%) (30) (32), une affection bactérienne (34%) (26), la grossesse (10% à 83%) (6), la prise de pilules contraceptives (32), la période prémenstruelle (25), la prise de Tamoxifen par des femmes ménopausées (36) et enfin l’immunodéficience d’origine virale surtout lors d’une infection à VIH. En effet, depuis l’émergence du SIDA dans le monde, les microorganismes responsables d’infections opportunistes deviennent intéressants et occupent incessamment leur place dans le domaine d’infectiologie (35).

L’instauration d’un traitement antifongique efficace, le choix de la molécule à utiliser et le choix de la voie d’administration, dépendent en grande partie, de la maîtrise des différents facteurs favorisants. Les principaux facteurs qui ont fait l’objet d’études poussées sont nombreux, notamment, l’étude des facteurs de virulence impliqués dans la pathogénicité de C. albicans. L’habilité de C. albicans à causer des infections vaginales, est liée en particulier à sa capacité de produire des filaments pseudo-mycéliens in vivo, à la production d’enzymes, comme les aspartyl protéinases SAP1, SAP2 (7) (27), la phospholipase B (27), et à sa capacité à adhérer aux cellules épithéliales vaginales in vitro et in vivo (5) (7) (20) (21) (34).