FACTEURS DE RISQUE ASSOCIES A LA RESISTANCE A LA MONOCHIMIOTHERAPIE PAR METHOTREXATE

DIAGNOSTIC DES TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES (TTG) 

Le diagnostic peut être suspecté sur des critères cliniques : – des métrorragies persistantes dans le post-partum ou reprenant de l’abondance après une diminution normale ; – l’apparition de signes d’hyperthyroïdie sans cause apparente chez une femme jeune ; – des troubles respiratoires en rapport avec des métastases pulmonaires, – ou troubles neurologiques en rapport avec des métastases cérébrales sans foyer primitif connu chez une femme en période d’activité génitale; – un syndrome hémorragique aigu sur un site métastatique : hémopéritoine, hémothorax, hématome rétro péritonéal. Toutes ces situations doivent faire évoquer une tumeur trophoblastique et même longtemps après une grossesse normale, un accouchement ou une fausse couche apparemment banale. Une échographie pelvienne endovaginale avec Doppler couleur est réalisée. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne est recommandée pour évaluer l’extension locorégionale. Le diagnostic de NTG peut être fait par l’examen anatomopathologique d’un produit d’aspiration ou de curetage ou devant une évolution anormale des β hCG après évacuation d’une môle hydatiforme. Selon les critères diagnostiques établis par le FIGO Oncology Committee , une tumeur trophoblastique gestationnelle est définie par : – Une ré-ascension anormale des βhCG supérieure ou égale à 10 % sur trois dosages consécutifs à une semaine d’intervalle (figure 5) ; – une stagnation des βhCG (variation inférieure à 10 %) sur quatre dosages consécutifs à une semaine d’intervalle (figure 6); 6 – une persistance des βhCG positifs 24 semaines après évacuation d’une môle hydatiforme, – un diagnostic histologique de choriocarcinome. Figure 1: Critère minimal d’augmentation des β hCG totales sériques pour le diagnostic de NTG après évacuation d’une môle [8] Figure 2: Critère minimal de stagnation des βhCG totales sériques pour le diagnostic de NTG après évacuation d’une môle[8] 7 Au total, le dosage des βhCG est recommandé pour rechercher : – une tumeur trophoblastique gestationnelle dans les suites d’une môle hydatiforme connue, au décours d’une grossesse, connue ou fortement suspectée, quelle que soit son issue, – devant toutes métrorragies persistant au-delà de 6 semaines, – devant toute patiente en âge de procréer, présentant des métastases d’emblée (pulmonaires, hépatiques, cérébrales, rénales ou vaginales) sans cancer primitif connu [8]. Une fois diagnostiquée, toute NTG doit être classée.

CLASSIFICATION DES NEOPLASIES TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES 

Il y a une multitude de classifications utilisées dans différents centres, mais une classification exacte et précise des néoplasies trophoblastiques gestationnelles est nécessaire pour permettre aux praticiens d’évaluer le pronostic ou le risque des patientes, d’individualiser et d’optimiser leur traitement. En 2000, au cours de la rencontre du FIGO Oncology Committee, tenue à Washington, une révision du système de classification a été proposée et publiée en 2002 [9]. Le tableau I reprend cette classification. Le terme de Néoplasies Trophoblastiques Gestationnelles (NTG) est ainsi préféré au terme de Maladies Trophoblastiques Gestationnelles (MTG). Une autre caractéristique de cette mise à jour est la recommandation relative aux outils d’investigation pour la recherche de métastases ; par exemple, pour les métastases pulmonaires, les seules comptabilisées sont celles retrouvées à la radiographie du thorax. Ce nouveau système de classification des néoplasies trophoblastiques gestationnelles incorpore les critères anatomiques classiques à d’autres indicateurs pronostiques identifiés par Bagshawe et d’autres auteurs, et des facteurs qui ont été documentés, jugés cliniquement utiles dans la prise en 8 charge des patientes présentant une néoplasie trophoblastique gestationnelle (tableau II). Un chiffre romain représentant le stade anatomique (I, II, III et IV) est séparé par deux points de la somme des facteurs de risque réels exprimés en chiffre arabe, (par exemple Stade II:4, Stade IV:9).Stade I Maladie limitée à l’utérus Stade II Néoplasie trophoblastique gestationnelle étendue en dehors de l’utérus, mais limitée aux structures génitales (annexes, vagin, ligament large) Stade III Néoplasie trophoblastique gestationnelle étendue aux poumons avec ou sans atteinte connue du tractus génital Stade IV Tout autre site métastatique Tableau II: Score pronostique de la FIGO 2000 pour les NTG [9] – Les tumeurs du site d’implantation sont exclues de ce score (tumeurs très rares). – L’intervalle est le temps (en mois) séparant la date de l’avortement (môlaire ou non) ou de l’accouchement (normal ou non) précédent et la date de début de la chimiothérapie. – Il faut compter toutes les métastases et non les sites. – Le dénombrement des métastases pulmonaires se fait sur la radiographie pulmonaire et non sur la tomodensitométrie. Variables pronostiques 0 1 2 4 Age (ans) < 40 ≥ 40 Grossesse Précédente Môle hydatiforme Avortement Grossesse à terme Nombre de mois depuis la grossesse précédente < 4 4-6 7-12 ≥ 13 βhCG plasmatiques (UI/l) avant traitement < 103 103-<104 104-<105 ≥105 Plus grande taille tumorale (incluant l’utérus) 3 <5cm ≥ 5cm Site (s) métastatique (s) Poumons Rate-Reins Tube digestif Cerveau-Foie Nombre de métastases 0 1-4 5-8 >8 Echec d’une chimiothérapie préalable Monochimiothérapie Poly chimiothérapie 9 La classification de la FIGO 2000 définit les néoplasies trophoblastiques gestationnelles à faible risque et celles à haut risque : – score de 0 à 6 : groupe à bas risque – score supérieur ou égal à 7 : groupe à haut risque Le risque ici fait référence à la résistance à une monochimiothérapie par du méthotrexate (MTX). Les indications thérapeutiques ne tiennent pas compte du stade anatomique mais du score. Cependant, il faut noter qu’il y a une corrélation logique entre Stade et score. Un score inférieur à 7 correspond dans la majorité des cas à un stade I ou II. La réalisation du « scoring » nécessite la prescription d’un bilan d’extension à la recherche du statut métastatique : – métastases pulmonaires : scanner thoracique. Si le scanner thoracique révèle des métastases, une radiographie du thorax est réalisée afin de mesurer et dénombrer les métastases pulmonaires, – métastases abdominales : échographie, scanner, – métastases cérébrales : scanner, IRM