CONTRACEPTION chez les femmes drépanocytaires

GENERALITES 

la contraception est l’ensemble des moyens hormonaux, mécaniques, chimiques et naturels permettant d’empêcher la survenue d’une grossesse de façon temporaire et réversible [16].

Critères d’une contraception satisfaisante

 Il n’existe pas de méthode contraceptive idéale. Une bonne méthode contraceptive doit répondre aux critères suivants: a. L’efficacité : elle est exprimée par l’indice de Pearl (R) qui correspond au nombre de grossesses survenues chez 100 femmes exposées pendant 12 mois. R= nombre de grossesses survenues x 12×100/ nombre total de mois d’exposition. L’indice de Pearl est exprimé en pourcentage année – femme. Pour qu’une méthode contraceptive soit jugée efficace, l’indice de Pearl doit être inférieur à 2 [16,29]. b. L’innocuité : la méthode contraceptive ne doit pas exposer à court et à long terme la cliente aux risques supérieurs aux bénéfices attendus. Les incidents doivent être rares et tolérables par la cliente. c. L’acceptabilité : la méthode doit être simple d’utilisation tout en respectant les règles socio-culturelles de la population utilisatrice pour sa bonne observance. Elle doit également tenir compte de l’état psychologique de la cliente. d. Le coût : la méthode doit être de moindre coût pour la cliente et pour la collectivité afin d’obtenir une bonne observance [16]. Contraception & Drépanocytose 

METHODES HORMONALES 

1. Les œstrogènes : l’éthinyl œstradiol est le seul œstrogène utilisé dans la pratique courante. Il s’agit d’un produit dérivé du 17 bêta oestradiol par adjonction d’un radical éthinyl en C17 [29]. D’autres types d’œstrogènes sont utilisés en Europe et aux Etats Unis d’Amérique tel que le mestranol. b. les progestatifs : les progestatifs utilisés sont [29] : – soit de dérivés estrane (stéroïdes à 18 atomes de carbone) telle que la noréthistérone (progestatif de 1ère génération) ; – soit de dérivés gonane : groupe pregnane (stéroïdes à 19 atomes de carbone) tel que le levonorgestrel (progestatifs de 2ème génération) ; -soit de dérivés plus récents du norgestrel tels que le désogestrel, le norgestimate ou le gestodène (progestatifs de 3e génération).

Types de contraceptifs oraux combinés 

1. selon la concentration en éthinyl œstradiol, on a : – les pilules normodosées : qui contiennent 50 microgrammes (µg) d’éthinyl œstradiol ; – les pilules minidosées : contenant15, 20,30 ou 35 microgrammes (µg) d’éthinyl œstradiol ; b. selon la variation des doses d’œstrogène et de progestatifs, on peut avoir : – les pilules monophasiques : quand la dose des composantes reste constante dans toute la plaquette ; Contraception & Drépanocytose 10 – les pilules diphasiques : quand les doses varient en deux plateaux ; – les pilules triphasiques : lorsque les doses varient en trois plateaux ; – les pilules séquentielles : comportent un premier plateau composé seulement d’éthinyl œstradiol, puis un second palier composé d’oestroprogestatif. 

Mécanisme d’action des COC

Il s’explique par le schéma ci après : Contraception & Drépanocytose 11 Figue 1 : Mécanisme d’action des COC [16] Les contraceptifs oraux combinés agissent par 3 verrous principaux : a. le blocage de l’ovulation par l’effet antigonadotrope du progestatif et de l’éthinyl œstradiol. La prise d’hormones d’origine exogène assure un rétrocontrôle négatif sur : – l’hypothalamus avec diminution des pulsations de GnRh ; Contraception & Drépanocytose 12 – l’hypophyse avec diminution des sécrétions de FSH et de LH et disparition du pic pré-ovulatoire de la LH ; – l’ovaire avec absence de maturation folliculaire ; b. l’atrophie endométriale rendant l’endomètre impropre à la nidation ; c. la modification de la glaire cervicale la rendant inapte à l’ascension des spermatozoïdes dans le canal cervical. Cette glaire s’appauvrit ainsi en acide sialique devenant visqueuse et épaisse ; d. un autre effet de moindre importance est la diminution de la motilité tubaire sous l’action des progestatifs pouvant retarder la progression des spermatozoïdes dans la lumière tubaire. 

Mode d’utilisation

La première prise se fera au premier jour du cycle, suivie d’un arrêt de 7 jours entre deux plaquettes. La prise se fera de façon continue à raison d’un comprimé par jour et à la même heure si possible pendant 21 jours. Des circonstances peuvent empêcher la cliente d’être régulière dans la prise de ses pilules tels que : voyage, décès de proche, rupture de stock ou tout simplement l’oubli. Dans ces circonstances, si l’intervalle d’arrêt entre deux plaquettes est supérieur à 7 jours, il est recommandé d’assurer une contraception locale durant le cycle. Si l’oubli concerne 1 ou 2 pilules consécutives, il faut : – soit prendre une pilule dès le rappel et continuer à prendre 1 comprimé par jour ; – soit reprendre la prise d’une pilule par jour dès le rappel. Si l’oubli porte sur 3 pilules consécutives ou plus, il faut : – prendre une pilule dès le rappel et continuer à prendre une pilule chaque jour ; – mais utiliser des condoms ou s’abstenir de relations sexuelles pendant 7jours consécutifs. Si l’oubli est survenu dans la 3ème rangée, ne pas prendre les comprimés de fer et commencer une nouvelle plaquette [16, 17,29]. Contraception & Drépanocytose 13 

Avantages et inconvénients

a. Avantages : – correctement utilisées, les pilules sont efficaces avec un indice de Pearl compris entre 0,15 et 0,45%A/F pour les normo et minidosées et de 0,4 à 0,7%A/F pour les pilules séquentielles ; – elles peuvent être utilisées aussi longtemps que possible surtout chez les adolescentes et les jeunes femmes de moins de 35 ans ; – elles sont indiquées à tous les âges et à toutes les parités ; – elles permettent de régulariser le cycle avec des menstruations moins abondantes de 3 à 4 jours au maximum ; – elles pourraient protéger contre le cancer de l’ovaire, du sein et de l’endomètre de par leur action anti-gonadotrope [42]. b. Inconvénients : les effets secondaires se retrouvent dans 5% des cas qui peuvent être : – les troubles métaboliques: * les troubles de la glycorégulation avec hyperinsulinisme et mauvaise tolérance hydrocarbonée responsable d’une tendance à l’hyperglycémie ; * les troubles lipidiques qui se traduisent par une augmentation des triglycérides, du cholestérol et de sa sous-fraction HDL, une élévation des phospholipides et une baisse discrète du LDL cholestérol qui constitue la mauvaise fraction de cholestérol, car responsable de l’athérosclérose ; * une hypercoagulabilité due à une augmentation de l’adhésivité et de l’agrégabilité des plaquettes et aussi une augmentation de la synthèse hépatique de certains facteurs de coagulation (facteurs II, VII, IX, X) associée à une diminution de l’antithrombine III ; * la rétention hydrosodée avec augmentation de l’angiotensinogène ; * l’augmentation des acides biliaires qui multiplie le risque de lithiase par deux ; Contraception & Drépanocytose 14 – les incidents mineurs : * les surcharges en estrogènes, qui peuvent provoquer des nausées, des vomissements, une instabilité, un état de nervosité, des céphalées modérées, une tension mammaire, des sécrétions cervicales abondantes et parfois favorisent des infections candidosiques ; * les surcharges en progestatifs peuvent causer: un état dépressif, des céphalées, une sécheresse vaginale, la lourdeur des jambes, des métrorragies par atrophie sévère de l’endomètre et des manifestations de type androgénique avec acné, séborrhée et hypertrichose qui restent possibles ; * elles sont contraignantes de par la prise quotidienne rendant difficile l’observance de la méthode ; * elles ne protègent pas contre les IST ; – les accidents graves sont rares mais méritent d’être connus : * les accidents vasculaires cérébraux avec un risque relatif (RR) = 2,75 ; * l’infarctus du myocarde qui voit son risque fortement augmenté chez les clientes tabagiques ; * l’apparition des tumeurs hépatiques a été constatée dans de rares cas, comme les hépatomes, les hamartomes et les hémangiomes [29, 39, 40].

 Indications et contre-indications 

Indications : les pilules oestro-progestatives peuvent être utilisées pour : -l’espacement des naissances ; -le traitement de certaines pathologies gynécologiques comme les dysménorrhées essentielles, la dystrophie ovarienne, les métrorragies par hyperplasie bénigne de l’endomètre ; b. Contre-indications : l’utilisation des pilules oestro-progestatives doit tenir compte de certains facteurs pouvant mettre en danger le pronostic vital de la cliente. Ce sont des contre-indications parmi lesquelles nous avons : Contraception & Drépanocytose 15 – les contre-indications absolues qui comprennent : * la grossesse et l’allaitement ; * les antécédents de thromboses veineuses ou artérielles ; * la cardiopathie thrombogènes ou décompensées ; * l’hypertension artérielle permanente (TA > 16/9 cmHg) ; * l’hyperlipidémie ; * le diabète insulinodépendant mal équilibré ou compliqué ; * le tabagisme avec plus de 20 cigarettes/jour ; * les affections hépatiques évolutives ; * les cancers hormono-dépendants (sein, endomètre) ; * les connectivites et la porphyrie ; * les psychoses et la névrose grave ; – les contre-indications relatives, parmi lesquelles on peut avoir : * les antécédents familiaux d’hyperlipidémie, de diabète, d’accidents vasculaires cérébraux à l’âge jeune; * l’obésité ; * les hémoglobinopathies * les antécédents d’hypertension artérielle gravidique ; * le tabagisme avec nombre de cigarettes < 10/jour ; * le diabète non insulinodépendant ou insulinodépendant bien équilibré ; * la goutte ; * l’hyperthyroïdie ; * les dépôts lipidiques cutanés ; * les fibromes utérins et les tumeurs bénignes du sein .

Les contraceptifs oraux progestatifs purs 

Composition : ils se composent : – soit d’un progestatif de première génération (groupe estrane) ; – soit d’un progestatif de 2ème génération (groupe pregnane). Contraception & Drépanocytose 16 b. Différents types : on distingue deux types : – les pilules progestatives normodosées : elles contiennent 0,5 à 10mg de progestatif. Ce sont des dérivés de la 19 hydroxyprogestérone, l’acétate de nomégestrol (Lutényl*), la promégestone (Surgestone*), l’acétate de chlormadinone (Lutéran*). – les pilules progestatives minidosées contenant 30 à 600µg de progestatifs et faisant appel aux dérivés des norstéroïdes. c. Mode d’action : les pilules progestatives assurent le rôle contraceptif en créant : – l’atrophie de l’endomètre rendant celui-ci impropre à la nidation de l’œuf ; – les modifications de la glaire cervicale qui devient opaque et épaisse empêchant l’ascension des spermatozoïdes ; – la fermeture du col de l’utérus par l’épaississement de la glaire cervicale; – la diminution de la motilité des trompes par leur effet myorelaxant. d. Mode d’utilisation : – les micro-progestatifs : en prise continue à raison d’un comprimé par jour à la même heure sans intervalle entre les plaquettes à partir du 1er jour du cycle ; ou à n’importe quelle période quand on est raisonnablement sûr qu’il n’y a pas de grossesse; – les progestatifs macrodosés : en prise discontinue du 5ème au 25ème jour du cycle à raison d’un comprimé par jour. Il faut retenir que les progestatifs macrodosés n’ont pas encore leur autorisation de mise sur le marché (AMM) comme contraceptifs. e. Avantages et inconvénients : – Avantages : * elles sont efficaces avec un indice de Pearl compris entre 1 à 1,6 A.F si elles sont prises correctement ; * elles peuvent être utilisées immédiatement après un accouchement ou 6 semaines après en cas d’allaitement ; * elles peuvent prévenir le cancer du sein et de l’endomètre par leur effet antagoniste à l’action des œstrogènes.