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Les scores de gravité généralistes
La définition de ces scores repose sur différents axiomes. Lorsqu’un patient est admis en réanimation, son pronostic dépend à la fois de facteurs présents le premier jour et d’évènements survenant ultérieurement. Parmi les facteurs importants présents à l’entrée, figurant les maladies préexistantes, les réserves physiologiques et les répercussions de la maladie en cours sur les variables physiologiques (11). Le score doit permettre une évaluation pronostique indépendante ou peu influencée par le diagnostic de la pathologie justifiant le passage en réanimation, les patients entrant dans ce cadre pouvant rarement relever d’une seule classe pathologique.
De nombreux scores de gravité ont été développés, mais seul un nombre restreint est utilisé en routine quotidienne: l’APACHE, l’IGS et le MPM.
Systèmes Acute Physiology And Chronic Health Evaluation :
APACHE (10, 11, 12, 13)
Pour l’Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation, il est historiquement le premier de ces trois systèmes développés (11) car il a été établit en 1981 (10). Initialement, la proposition de se baser sur 34 items n’a pas été le résultat d’une recherche de corrélation statistique, mais celui d’un choix opéré par un panel d’experts cliniciens. Depuis, la méthodologie a retrouvé son rôle dans le choix des variables permettant d’établir la première évolution de ce score, l’APACHE II publié en 1985 (12) puis l’APACHE III, dernière mise à jour de ce système.
L’APACHE II ne retient plus que 12 variables physiologiques, associées à l’age et à un certain nombre de maladies préexistantes (13). Les variables physiologiques prises à part constituent l’Acute Physiologic Score (APS) et sont évaluées à partir des valeurs considérées pendant les 24 premières heures d’évolution en réanimation. L’importance attribuée à chaque paramètre dépend de son écart à la valeur normale et varie de 1 à 4. Elle est comme dans la première version de l’APACHE, attribuée de manière arbitraire. Cette version du système, malgré une importante simplification par rapport à la version initiale et des tests de validation effectués sur un panel plus large de malades de réanimation (5815 malades sur 13 hôpitaux) reste d’emploi difficile, et marqué par l’empirisme(14). Elle tient aussi compte du motif d’admission en réanimation à partir d’une liste prédéterminée de 50 diagnostics.
La dernière version (APACHE III) (Annexe I) tente de remédier aux imperfections des versions précédentes et vise à prédire au mieux la probabilité de décès (13). Le nombre de variables physiologiques passe de 12 à 17. Ce score a été élaboré à partir d’une base comportant les données de 40 services de réanimation nord-américains représentatifs du pays. Les valeurs les plus anormales des 24 premières heures sont considérées dans le calcul du score (13). La conversion du score en probabilité de décès utilise des équations de régression logistique pour chacun des 78 diagnostics et tenant compte des 9 origines possibles.
Indice de gravité simplifié (IGS)
Simplified Acute Physiology score (SAPS)
L’indice de gravité simplifié est un système simplifié d’évaluation de la sévérité créé par Le Gall et al à partir d’une appréciation critique du premier système APACHE (15). L’IGS I comporte 14 paramètres, dont l’age et l’état neurologique apprécié par la classification de Glasgow. La valeur de chaque paramètre peut varier de 0 à 4, leur cotation se faisant à partir des données les plus péjoratives survenant au cours des 24 premières heures passées dans le service de réanimation (5). L’IGS II (Annexe II) a été construit et validé à partir d’une base comportant les données nord-américaine et européenne (10) permettant de tester la corrélation entre les variables entrant dans le score et la mortalité hospitalière (5). L’IGS II ne donne le risque de décès que pour les malades restant au moins 24 heures en réanimation car ne se calcule qu’au décours de la 24ème heure après l’admission (9). Il comporte 17 paramètres dont le poids oscille entre 1 et 26. C’est le score le plus utilisé en France et en Europe.
Mortality Probability Model (MPM)
Cet indicateur a été établit en 1993 sur une base de données nord-américaine et ajusté sur une base internationale afin de prédire la mortalité hospitalière (16).
Ce système est différent des autres en ce sens qu’il est explicitement fait pour la prédiction de la mortalité hospitalière, à partir des paramètres présents à l’entrée ou à l’issue des 24 premières heures du séjour en réanimation.. Son but est de permettre la comparaison des performances des différentes unités de réanimation entre elles (17). Il n’entre pas en concurrence avec les systèmes APACHE et IGS.
Le MPM comporte deux sous modèles utilisables à l’entrée (MPM0) ou bien à la 24ème heure (MPM24). Le MPM0 (Annexe III) comporte 15 variables : l’age, 3 variables biologiques, 3 maladies chroniques, 5 diagnostics, le type d’admission, ventilation mécanique et arrêt cardiaque avant l’admission. Toutes ces données sont collectées dans l’heure suivant l’admission en réanimation.
Le MPM24 (Annexe IV) utilise 13 variables : l’age, 6 variables physiologiques, 3 variables connues à l’admission, le type d’admission, ventilation mécanique et drogues vasoactives.
Les autres scores de gravité généralistes
Les scores de défaillances viscérales En réanimation, il est opportun de vouloir prédire le devenir et la mortalité des patients à partir du nombre, de la profondeur et de la durée des défaillances d’organes. Le premier de ces scores proposé par Knaus montre une excellente corrélation entre le nombre et la durée des défaillances (18). En effet sur un nombre total de 5 défaillances possibles (cardiovasculaire, neurologique, rénale, respiratoire et hématologique), la présence de 3 défaillances pendant 72 heures aboutissait à un taux de décès de 93%.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES SCORES DE GRAVITE SERVICE DE REANIMATION
1.Définitions (5), (8), (9).
2.Objectifs généraux des scores de gravité (5), (10).
3.Les différents scores de gravité
3.1. Les scores de gravité généralistes
3.1.1. Systèmes Acute Physiology And Chronic Health Evaluation : APACHE
(10, 11, 12, 13)
3.1.2. Indice de gravité simplifié (IGS) – Simplified Acute Physiology score
(SAPS) (5, 9, 10, 15)
3.1.3. Mortality Probability Model (MPM) (16, 17)
3.1.4. Les autres scores de gravité généralistes (5, 18, 19, 20).
3.2. Les scores de gravité spécifiques (5)
4.Forces et faiblesses des scores de gravité
4.1. Forces des scores de gravité (21, 22, 23)
4.2. Faiblesses des scores de gravité (24, 25, 26, 27)
5.L’Indice de Gravité Simplifié Ambulatoire : IGSA (30, 31, 32, 33).
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL.
1.OBJECTIFS :
2.MATERIEL ET METHODE.
2.1. Matériel d’étude
2.2. Méthodes
2.2.1. Critères de sélection des patients
2.2.2. Paramètres d’études (voire Annexe XI)
2.2.3 Analyse des données.
3.RESULTATS.
3.1. Caractéristiques générales de la population.
3.1.1. Résultats du recrutement
3.1.2. Répartition selon l’age
3.1.3. Répartition selon le genre.
3.1.4. Répartition selon l’orientation des patients.
3.1.5. Fréquence selon le motif d’admission
3.1.6. Répartition selon la durée de séjour en jours.
3.1.7. Répartition des patients admis en réanimation selon leur issue
3.2. Résultats de la mise en oeuvre de l’ IGSA
3.2.1. Pourcentage de patients ayant un IGSA
3.2.2. Délai de remplissage des fiches.
3.2.3. Répartition des patients selon la valeur de l’IGSA.
3.2.4. IGSA et orientation des patients
3.2.5. IGSA et motif d’hospitalisation
3.2.6. IGSA et durée moyenne de séjour en réanimation
3.2.7. IGSA et issue des patients admis en réanimation
3.2.8. IGSA et taux de décès
3.3. Résultats de la mise en oeuvre de l’IGSR
3.3.1. Taux de patients ayant un IGSR
3.3.2. IGSR et délai de remplissage des fiches
3.3.3. Répartition des patients selon la valeur de l’IGSR
3.3.4. IGSR et motif d’hospitalisation.
3.3.5. IGSR et durée moyenne d’hospitalisation
3.3.6. IGSR et issue des patients
3.3.7. IGSR et taux de décès.
TROISIEME PARTIE :
COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTIONS.
1.Profil de la population d’étude
1.1.Les patients du SRMTC du CHU-A /HJRA
1.2.Le genre
1.3.L’age de la population
1.4.Orientation des patients
1.5.Les motifs d’hospitalisation
1.6.La durée du séjour
1.7.Issue des malades
2.Mise en oeuvre pratique des scores de gravité
2.1. Les scores de gravité courants en réanimation
2.2. IGSA.
2.2.1. Elaboration de l’indice
2.2.2. La réalisation pratique proprement dite.
2.2.3. Avis des acteurs.
2.3. IGSR.
2.3.1 Elaboration du score.
2.3.2. Mise en oeuvre pratique proprement dite
2.3.3 Avis des acteurs
3.COMMENTAIRES SUR LES VALEURS DE L’IGSA ET DE L’IGSR
3.1. L’IGSA
3.1.1. IGSA moyen
3.1.2. IGSA et orientation
3.1.4. IGSA et motif d’admission
3.2. L’IGSR
3.2.1. IGSR moyen
3.2.2. IGSR et motif d’hospitalisation.
4.PERFORMANCE ET UTILITE DES SCORES DE GRAVITE.
4.1. Evaluation du risque de décès.
4.1.1. L’IGSA
4.1.2. L’IGSR
4.2. Correspondances possibles entre nos scores de gravité et l’IGS II
4.2.1. L’IGSR et IGSII
4.2.2. L’IGSA et IGSII
4.3 Limites et utilisation possible de l’IGSA et de l’IGSR
4.3.1. IGSA
4.3.2. L’IGSR
5.SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
