INFECTION DU TRACTUS URINAIRE CHEZ LE
SUJET AGE

Epidémiologie

Le problème de l’infection urinaire cliniquement asymptomatique est généralement estimé chez le sujet âgé à 20 et 2% respectivement pour les sexes féminin et masculin. Il existerait une surmortalité des sujets âgés porteurs d’une bactériurie significative asymptomatique [74]. 3.2.1. Prévalence et Incidence [2, 3, 8, 54] La prévalence de l’infection urinaire augmente avec l’âge et dépend du lieu de vie .Elle se situe en milieu communautaire en seconde position après les infections bronchiques et pulmonaires. En maison de retraite, il s’agit des infections les plus fréquentes. La bactériurie avec symptôme en institution a une incidence de 3% sur un suivi de six mois. L’infection urinaire a une grande incidence chez les patients avec une anatomie réduite et/ou ayant des capacités cognitives altérées. Infection urinaire chez le sujet âgé 9 Il importe cependant de distinguer une infection urinaire vraie d’une bactériurie. La bactériurie asymptomatique a une incidence annuelle de 20 à 28% chez les femmes âgées valides en maisons de retraites. Elle est très élevée chez les porteurs chroniques de sonde à demeure (supérieure à 80%) ; dans ce contexte, la majorité des colonisations bactériennes de vessie est isolée et asymptomatique. 3.2.2. Facteurs favorisant l’infection urinaire chez le sujet âgé [2, 3] Les facteurs intervenant dans l’augmentation de l’incidence de l’infection urinaire sont multiples, tels que l’augmentation avec l’âge, des troubles de la motricité vésicale (effet des médicaments, alitement…), la déshydratation, le défaut d’hygiène et la baisse des défenses immunitaires (Tableau I : ). Globalement, l’appareil urinaire est pauvre en cellules immunocompétentes : le contrôle de l’infection est surtout assuré par les moyens physiologiques. Tableau I : Facteurs favorisant l’infection urinaire du sujet âgé [12] Résidu Colonisation Vieillissement vésicosphinctérien Vessie hypo active Sclérose du col Hypertrophie prostate Atrophie urétrale pH vaginal Facteurs iatrogènes Anticholinergique Traumatisme bassin Sonde, Lithiase Chirurgie urologique Terrain Alitement – Fécalome Atteinte neurologique Incontinence fécale Diabète, déshydratation hygiène a. Facteurs liés à la bactérie La bactérie, grâce à ses substances élaborées, à son équipement enzymatique et à ses formations structurales, parvient non seulement à esquiver les barrières de défense de l’organisme mais parfois à les altérer .C’est ainsi que la sécrétion d’une endotoxine inhibe les synapses noradrénergiques des fibres musculaires lisses. Infection urinaire chez le sujet âgé 10 Il en résulte une augmentation de la pression dans les cavités excrétrices qui augmente le risque intra-rénal de l’urine infectée. L’adhésivité de la bactérie à l’urothélium est un facteur primordial facilitant l’infection urinaire. Les souches d’Escherichia coli à l’origine de l’infection ne sont pas issues au hasard de la flore fécale, mais ont des caractéristiques spécifiques néphritogènes qui contribuent à leur pathogénicité. Ainsi, les Escherichia coli responsables des pyélonéphrites possèdent une affinité beaucoup plus élevée pour les cellules uro-épithéliales que les souches isolées dans les selles. Cette capacité d’adhérence d’E. coli est spécifique et s’effectue par l’intermédiaire de structures protéiques et des adhésines : pili particuliers ou fimbrae présents à la surface de la bactérie qui reconnaissent des récepteurs complémentaires sur les cellules uro-épithéliales .

Facteurs liés à l’hôte

− L’état local, tel qu’une mauvaise hygiène périnéale, un phimosis, une infection prépuciale, des oxyures ou des corps étrangers peuvent favoriser la prolifération bactérienne. − Une vidange incomplète de la vessie, peut aussi favoriser l’infection urinaire. Cela se voit au cours de certains états malformatifs comme les valves de l’urètre, dans le cadre des vessies neurologiques et au cours de l’instabilité vésicale. − Les anomalies urologiques telles que le reflux vésico-urétral peuvent transformer une contamination bactérienne transitoire en une infection urinaire. En effet, elles sont retrouvées dans 20 à 50% des cas selon les séries [44, 55, 81]. Infection urinaire chez le sujet âgé 11 − Certains déficits immunitaires sont des facteurs favorisants : C’est le cas de certaines pathologies telles que la malnutrition protéinocalorique, le syndrome néphrotique et le SIDA… − La constipation peut favoriser l’infection soit par voie entéro-rénale, soit par voie ascendante.

. Le vieillissement du système vésicosphinctérien

Il s’agit d’un des principaux facteurs favorisants. Le vieillissement du système vésicosphinctérien provoque une stase vésicale à l’origine de pullulation microbienne par réduction de l’effet chasse. Il y a une intrication de plusieurs mécanismes : − L’hypoactivité vésicale, par modification de la structure du détrusor, favorise la dysurie ; la vidange incomplète témoigne de l’augmentation du résidu postmictionnel qui, de 10% chez les plus jeunes, peut atteindre 20% de la capacité vésicale totale chez le sujet âgé. Les médicaments à effet anticholinergique majorent l’hypoactivité vésicale. − L’obstacle urétral, par hypertonie urétrale et rétrécissement organique chez l’homme ou par réduction de la compliance chez la femme (angulation du sujet, sclérose par carence hormonale) ou sténose méatique. − La diminution de la perception du besoin d’uriner.

La carence hormonale

Chez la femme ménopausée, la carence hormonale modifie la flore vaginale et provoque la disparition des lactobacilles et une alcalinisation du pH favorisant ainsi la colonisation des urines par les souches uropathogènes. Avec des œstrogènes locaux, il a été démontré que l’on pouvait obtenir une baisse du pH avec acidification, et augmentation des lactobacilles avec une réduction des entérobactéries. Infection urinaire chez le sujet âgé 12 Chez des femmes ayant des antécédents de cystites à répétition, le nombre d’infections annuelles augmente à la ménopause et diminue si la ménopause est traitée. 

La colonisation iatrogène 

La majorité des porteurs de sonde ont une bactériurie. La présence d’un cathéter urinaire transurétral supprime les mécanismes naturels de défense contre la colonisation microbienne rétrograde de la vessie. Il existe alors un risque de dissémination bactérienne ascendante au niveau du parenchyme rénal ou de diffusion à la prostate. Des lésions de cystite chronique s’installent progressivement avec parfois apparition d’un calcul intra vésical (lithiase phosphato-ammoniaco-magnésienne constituée par des germes à activité uréasique). Il est difficile de stériliser ces réservoirs de germes et le recours à des antibiotiques de plus en plus actifs sélectionne des germes résistants. En milieu hospitalier l’infection urinaire nosocomiale est par sa fréquence la première cause d’infection nosocomiale. Dans ce contexte, les germes les plus courants sont Proteus, le bacille Pyocyanique et Providencia 

La pathologie de contiguïté

Tout alitement est susceptible de favoriser la contamination des urines par atteintes du plancher pelvien (réduction de la force de contraction des releveurs et du tonus des sphincters). Il faut insister sur le risque particulier représenté par les fractures du col du fémur et les traumatismes du bassin. Chez le vieillard, il existe des infections urinaires lors des incontinences fécales ou lors des fécalomes.