Introduction d’une nouvelle voie d’abord chirurgicale de l’hystérectomie pour pathologies bénignes

Introduction

 L’hystérectomie est l’intervention la plus fréquente en chirurgie gynécologique dans le monde, et près de 90% de ses indications concernent des pathologies bénignes [1]. L’hystérectomie peut être réalisée par trois voies d’abord principales : la laparotomie, la cœlioscopie et la voie vaginale. La voie vaginale est à ce jour la voie à privilégier dans le cas de pathologies bénignes [1]. Elle s’inscrit dans le cadre d’une approche mini-invasive comparée à la laparotomie, et permet la réduction des douleurs post-opératoires, du temps d’hospitalisation et de la durée de convalescence ainsi que l’absence de cicatrices abdominales. Cependant l’hystérectomie par voie vaginale conventionnelle présente certains inconvénients dont des difficultés d’exposition et de visualisation du champ opératoire dues à un espace de travail étroit. De plus l’hystérectomie par voie vaginale peut être difficile dans le cas d’un utérus peu mobilisable, même après dissection caudocéphalique. Ainsi cette voie d’abord est actuellement délaissée au profit de la chirurgie mini-invasive par cœlioscopie [2]. La chirurgie vNOTES consiste en un abord coelioscopique de la cavité abdominopelvienne par voie vaginale. Après la mise en place d’un dispositif transvaginal, l’intervention se déroule au moyen d’instruments de cœlioscopie classique. La technologie NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) a été développée pour différentes voies d’abords : transgastrique, transcolique, transvaginale (vNOTES). Elle a été décrite pour la première fois par Kalloo et al. en 2004, sur un modèle porcin avec abord transgastrique [3], puis appliquée en chirurgie gynécologique par Ahn et al. en 2012 dans un article reportant l’opération par vNOTES de pathologies annexielles bénignes [4]. Aujourd’hui la chirurgie par vNOTES est décrite pour de nombreuses autres interventions en gynécologie [5], dont l’hystérectomie qui a fait l’objet d’un nombre croissant de publications et de communications depuis 2 ans [6]. La mise en place de cette nouvelle technique par certaines équipes de chirurgie gynécologique a déjà débuté. Les résultats obtenus dans ce contexte d’introduction d’une nouvelle d’abord doivent être étudiés. L’objectif principal de l’étude était de décrire les conditions opératoires et les suites opératoires constatées lors de l’introduction de la voie d’abord vNOTES pour l’hystérectomie totale pour pathologie bénigne dans un service universitaire. L’objectif secondaire était d’observer la place de l’hystérectomie totale par vNOTES parmi les voies d’abord chirurgicales préexistantes.

Méthode

 Design de l’étude et patients 

Cette étude a été conduite pendant une période de 19 mois, de novembre 2019 à mai 2021, dans le service de gynécologie-obstétrique du centre hospitalouniversitaire de la Conception à Marseille. Il s’agissait d’une étude observationnelle rétrospective, réalisée avec l’accord du Comité d’éthique de la recherche en Obstétrique et Gynécologie (CEROG 2021-GYN-0503). La population étudiée concernait des femmes majeures, pour lesquelles une hystérectomie totale, avec ou sans annexectomie, avait été indiquée pour pathologie bénigne (utérus myomateux, adénomyose, métrorragies d’autre origine, retrait d’Essures, et quelques cas présentant une indication moins fréquente qui seront détaillés plus bas). Les voies d’abord étaient : la laparotomie, la cœlioscopie, la voie vaginale et la voie vNOTES. Les critères d’exclusion étaient les indications en lien avec l’endométriose ou une pathologie oncologique invasive. L’indication opératoire et la technique chirurgicale étaient décidées par l’opérateur et validées lors de réunions de service impliquant les chirurgiens gynécologues et les anesthésistes. Aucuns seuils concernant l’index de masse corporelle (IMC) de la patiente et la taille de l’utérus évalué par imagerie n’ont été définis comme critères d’exclusion pour une des quatre voies d’abord. Les opérateurs principaux étaient des praticiens hospitaliers et des chefs de cliniques assistants. Deux des praticiens hospitaliers ont reçu une formation spécifique préalable pour la pratique de la chirurgie vNOTES auprès de Jan Baekelandt pendant deux jours en septembre 2019. Ces deux praticiens hospitaliers ont mis en place l’hystérectomie vNOTES dans le département de gynécologie obstétrique de la Conception à partir de novembre 2019, et étaient présents en salle opératoire pour chaque intervention réalisée par vNOTES pendant la période étudiée (même lorsqu’ils n’étaient pas l’opérateur principal). Les internes ont pu réaliser certains gestes en tant qu’opérateur dans le cadre du compagnonnage classique pour chacune des 4 voies d’abord. Cependant, leur participation comme opérateur principal était limitée à la fermeture vaginale pour les hystérectomies réalisées par vNOTES. 

 Procédure 

Toutes les patientes étaient admises dans le service de chirurgie gynécologique la veille de l’intervention. Concernant la voie d’abord vNOTES, Les patientes étaient installées en position gynécologique. L’antisepsie et le champage comprenaient le périnée et toute l’aire abdominale de manière à pouvoir effectuer une conversion par cœlioscopie ou par laparotomie en urgence le cas échéant. Une antibioprophylaxie par Cefazoline 2g intraveineux était administrée en début d’intervention, et une sonde de Foley était mise en place. La voie d’abord vNOTES nécessite l’utilisation d’un dispositif transvaginal permettant l’accès coelioscopique à la cavité péritonéale. Le dispositif utilisé était le GelPOINT™ V-Path transvaginal access platform de 9,5 cm de diamètre (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA) (Figure 1A). La technique opératoire utilisée était celle décrite par Baekelandt et al. [7]. Elle comprend trois temps opératoires, associés à des modifications de l’installation concernant le degré de Trendelenburg et le placement des aides opératoires, représentées par la Figure 2. Le premier temps opératoire est le même que pour une hystérectomie par voie vaginale conventionnelle. Il consiste à créer l’accès à la cavité péritonéale en avant et en arrière de l’utérus. L’exposition est réalisée à l’aide de valves vaginales antérieure et postérieure, et d’une traction sur le col par une pince de Pozzi. Une colpotomie circonférentielle est réalisée, suivi de l’ouverture de l’espace vésico-utérin en avant et du cul de sac de Douglas en arrière à l’aide de ciseaux. Les valves vaginales antérieures et postérieures sont alors introduites jusque dans la cavité péritonéale, permettant l’exposition des ligaments utérosacrés et leur ligature-section au niveau de leur insertion cervicale. L’écarteur d’Alexis est ensuite inséré dans la cavité péritonéale via son anneau semi-rigide distal. La mise en place de l’écarteur d’Alexis est facilitée par son glissement le long des valves vaginales (Figure 1B). L’installation correcte intra-péritonéale antérieure et postérieure du dispositif est vérifiée digitalement, avant le retrait des valves. L’écarteur d’Alexis est alors mis en tension modérée par la réalisation de deux tours au niveau de l’anneau proximal. Trois trocarts sont placés aussi latéralement que possible, à 2h, 6h et 10h sur la plateforme GelPoint™, avant que celle-ci ne soit fixée à l’extrémité proximale de l’écarteur d’Alexis (Figure 1C).