LA FORME DES ONGLES DANS LE CHOIX DES DENTS EN PROTHESE AMOVIBLE COMPLETE (PAC)

PROTHESE AMOVIBLE COMPLETE (P.A.C) 

La P.A.C est un appareil amovible constitué d’une plaque en résine qui, prend appui le plus largement possible sur la muqueuse et sur laquelle des dents artificielles sont montées pour restaurer la totalité de l’arcade.

 Esthétique

 L’esthétique se définit comme « la science de la beauté dans la nature et les arts ». Mais si cette définition renvoie à des notions scientifiques, Hegel rappelle que le beau ne peut être strictement codifié car « la beauté comme fruit de l’imagination et des sentiments ne peut être une science exacte ». Cette double image de l’esthétique scientifique et humaine répond respectivement à la perception du praticien et du patient. 

Patient 

L’esthétique est avant tout une émotion définissant quelque chose de plaisant ou de déplaisant. Ainsi, la perception visuelle du sourire chez un patient est fonction de ses expériences et des règles érigées par la société comme « idéale ». Le patient édenté est un patient directement atteint dans son intégrité corporelle, et, indirectement, dans sa communication et ses relations avec les autres [6]. La perte d’une partie de son image peut être un poids psychologique incapacitant. La prédominance de cette image dans la société actuelle se caractérise par un joli sourire avec des dents blanches, parfaitement alignées, séduisantes et qui donne à l’apparence un air rajeuni. Au-delà de ces images, il s’inquiète du regard des autres, du jugement qu’ils porteront sur sa future prothèse [7]. Fort de toutes ces considération, il devient nécessaire voir indispensable d’associer le patient au choix des dents et à l’aspect esthétique final de la prothèse. Cette coopération est importante pour une parfaite acceptation 

 Données cliniques 

L’esthétique doit être examinée à partir de trois cadres : le cadre facial, le cadre dento-labial et le cadre dentaire [10]. Chacun d’entre eux possède des éléments spécifiques, les paramètres généraux restant toujours les références de base. La symétrie reste cependant une référence, même si à tous les niveaux d’analyse des modulations existent.

 Cadre facial 

La symétrie parfaite du visage relève de l’idéal. Cependant, la restauration prothétique doit être ancrée dans un cadre qui répond au mieux à un équilibre de la face. Le visage est analysé grâce à la ligne médiane et aux lignes horizontales qui permettent d’apprécier la symétrie. La ligne médiane passe par la papille incisive, située entre les deux incisives centrales maxillaires, reste un point invariable qui peut être utilisé. De même, le philtrum coïncide dans 70 % des cas avec le milieu. Par contre, le frein médian, en raison de sa variabilité, ne doit pas être utilisé [11]. Les lignes horizontales doivent présenter avec la ligne médiane l’effet de « T » tracé par la ligne bipupillaire, perpendiculaire à la ligne médiane. Cet effet de « T » est renforcé par la ligne des commissures labiales, également perpendiculaire à la ligne médiane. Le parallélisme existant entre ces deux lignes horizontales représente des « forces dites cohésives » tendant à créer une unité, un équilibre du visage. 

Cadre dento-labial

 L’objectif principal de toute réhabilitation prothétique est de redonner un profil harmonieux aux lèvres supérieure et inférieure, de soutenir les tissus mous au repos sans jamais interférer avec la fonction musculaire. Le respect du philtrum permet de conserver le galbe de la lèvre supérieure; le soutien des commissures labiales rétablit l’harmonie des lèvres et la ligne horizontale des commissures. L’expression du sourire est guidée par des lignes horizontales et verticales. La ligne principale, appelée « ligne du sourire » est une ligne à concavité supérieure plus ou moins marquée, sur laquelle se placent les bords libres des dents antérieures maxillaires. Elle suit le profil du rebord interne de la lèvre inférieure. L’équilibre du sourire est également renforcé par la ligne dessinée par la lèvre supérieure et la ligne des contacts proximaux inter-dentaires. Ainsi, l’alliance du sourire et des tissus péribuccaux est recréée [12]. Le corridor buccal est l’espace « noir » qui, lors du sourire, apparaît entre la face interne de la joue et les faces vestibulaires des dents. Il résulte de la différence existant entre la largeur de l’arcade maxillaire et l’ampleur du sourire. Cet espace latéral échappe souvent à un œil non averti, pourtant c’est aussi une des clefs contribuant à l’harmonie du visage [13]. L’analyse de la symétrie du sourire est liée à la position des commissures labiales, et à la restauration du corridor buccal. De plus, la référence à la ligne médiane est indispensable. Deux types de symétrie ont été décrits [14] : 4 ▪ la symétrie horizontale, où chacune des dents apparaît semblable aux autres; leur montage est réalisé de gauche à droite selon une séquence régulière et répétitive, le milieu ne semble pas jouer son rôle habituel de pivot central. ▪ la symétrie radiante, au contraire, part du milieu interincisif, et le montage du côté droit tend à apparaître comme l’image dans un miroir du côté gauche et inversement. 

 Cadre dentaire 

L’analyse du cadre dentaire concerne la couleur, forme, et dimension des dents, mais aussi les tissus gingivaux. En effet, l’harmonie de ces deux entités est fondamentale pour une restauration esthétique. Selon Pompignoli [4], le choix des dents antérieures maxillaires et mandibulaires intervient dès que les modèles de travail définitifs, issus des empreintes secondaires sont montés sur l’articulateur.

Forme 

Son choix reste pourtant très délicat et, en l’absence de toute référence, les lois de l’harmonie de Williams (1914), communément acceptées, tendent vers l’établissement d’une similitude entre la forme du visage et la forme des dents antérieures. Une harmonie vis-à-vis du patient est alors recherchée; les caractères pris en compte sont le sexe, l’âge et la personnalité (Fig.1). Selon Rignon-Bret [15], la forme de l’incisive centrale correspond à l’image inversée du visage, carré, ovoïde ou triangulaire. De même il existe une correspondance entre forme du nez et incisive centrale. La forme ovoïde est la plus souvent choisie à la fois par le praticien et le patient, puis on rencontre les formes carrées et triangulaires .Dans le plan sagittal, un visage présentant une forte convexité est associé à des dents bombées (Fig.2a et b). A cette symétrie anatomique, s’ajoute l’influence de la réflexion et de la déflexion de la lumière qui de manière indirecte, change la forme de la dent. Les surfaces planes « allongent » la dent alors que les surfaces convexes « réduisent » sa longueur [1]. 5 Figure 1 : Évaluation de la forme générale de l’incisive centrale par rapport à la forme du visage : 1) carré ; 2) carré à modification ovoïde ; 3) triangulaire ; 4) ovoïde [1]. Figure 2a : Profils vestibulaires du visage [1]. Figure 2b : Profils vestibulaires entre incisive et visage [3]. La forme douce aux angles arrondis (dents ovoïdes) convient mieux à la délicatesse féminine, alors que des formes anguleuses, épaisses sont plus viriles (dents carrées ou triangulaires). Chez les patients âgés, il faut que les angles incisifs soient droits ou légèrement concaves de type abrasé 

Dimensions 

Dans la mesure où des documents préalables aux avulsions dentaires sont présents, modèle avant extraction, dents naturelles extraites, le choix est relativement facile si le patient souhaite retrouver son aspect originel [19,20]. A ces documents, s’ajoute l’utilisation de clichés photographiques. Le principe est de déterminer le coefficient d’agrandissement entre la photo existante et les données anatomiques du patient. Différents repères sont proposés : distance inter-pupillaire, inter-canthus interne, inter-alaire (Fig. 3). Cependant, cela dépend de la qualité du cliché de sa dimension de l’angle de prise de vie [1]. En l’absence de tout document originel, la dimension des dents artificielles est évaluée par des relations mathématiques établies entre leur taille, la largeur et la hauteur du visage dans l’objectif d’avoir un équilibre entre les deux. Ainsi, le choix des dents antérieures sera guidé par le respect de ces règles, assurant de ce fait une harmonie générale. Les techniques proposées sont nombreuses et variées. La largeur du nez et la distance bizygomatique sont les éléments anatomiques les plus souvent utilisés pour déterminer la largeur de l’incisive centrale, la longueur mésio-distale du bloc incisivo–canin (Fig.5). A cela s’ajoutent d’autres moyens : la largeur du philtrum, la distance inter-canthus interne la dimension des yeux. Les indices de Lee permettent d’emblée d’évaluer la distance de pointe canine à pointe canine, leur position étant gravé sur le bourrelet d’occlusion maxillaire (Fig. 6). La distance entre les deux lignes passant par les milieux des narines donne une indication quant à la largeur des deux incisives centrales. Si les lignes des narines sont tangentes au bord distal des incisives centrales, on obtient en général une largeur et une position harmonieuses des incisives, ceci chez une personne athlétique. Chez les pycniques, avec un grand espace entre les narines on peut choisir des dents larges ou laisser un diastème. Chez les leptosomes des dents étroites sont plutôt optées (Fig.4) [18]. Figure 3 : Distance inter-canthale ; bipupillaire et inter-alaire [1]. 7 Figure 4 : Typologies morphologiques [18]. Figure 5 : Dimension du bloc incisivo-canin [1]. Figure 6 : Indices de Lee [4]. La hauteur des dents antérieures est la plus délicate à déterminer. Elle correspond au 1/16 de la distance séparant le menton en position de repos de la limite des cheveux. Cette hauteur peut être estimée par mesure directe sur le bourrelet le bord libre tenant compte des paramètres esthétique [4]. 8 La hauteur de la face vestibulaire dépend du niveau du plan occlusal et du degré de supraclusie recherché. 

Trubyte Tooth Indicator 

En pratique courante, elle permet de déterminer directement la forme et les dimensions de l’incisive centrale supérieure. Mais les valeurs trouvées par ces instruments doivent être pondérées en fonction de la place disponible mesurée sur le bourrelet. En plus, cet instrument est conçu pour et en fonction des dents Bioblend ce qui peut limiter leur utilisation. Il reste néanmoins une aide pour la forme et la taille des incisives et par conséquent des six dents antérieures (Fig.7) [4]. Figure 7 : Évaluation de la largeur (1) et de la hauteur (2) de l’incisive centrale à l’aide du cadre Trubyte® [1]. 

Couleur 

La couleur reste un domaine complexe, car elle résulte de la combinaison de la teinte de base, de la luminosité et de la saturation. La teinte de base dépend de la longueur d’ondes au centre de gravité du spectre perçu. Pour Munsell, la teinte est « la qualité qui distingue une famille de couleurs d’une autre ». La luminosité, encore appelée luminance, est la quantité de noir ou de blanc qui entre dans la composition de la teinte. Si la luminosité décroît l’objet s’assombrit, si elle augmente, il s’éclaire. La saturation est la plus ou moins grande charge en pigments de la teinte de base. 9 Enfin, un autre paramètre de la couleur est également important, c’est la translucidité, qui est l’aptitude d’un corps à se laisser traverser par la lumière. Ces paramètres relativement complexes doivent être pris en compte lors du choix de la couleur des dents prothétiques Le praticien détermine la teinte de base de manière à établir une harmonie avec la couleur de la peau, des yeux, des cheveux [21, 22]. Cette comparaison se fait à la lumière du jour. Des règles générales permettent d’établir une présélection ; elles sont en rapport avec : ▪ le sexe : on attribue des dents plus claires à la femme qu’à l’homme ▪ l’âge : plus le patient est âgé, plus la teinte est saturée, les dents moins transparentes ; des défauts apparaissent (fêlures, taches…) ▪ la carnation, la couleur des yeux et des cheveux, plus la peau est sombre, plus les dents sont jaunes orangées ; la translucidité est plus marquée chez le blonds ou chez les patients aux yeux clairs, dont la couleur des dents est à prédominance grise.