La thérapie par contrainte induite du membre supérieur

A la suite d’un AVC, le patient hémiplégique développe une réaction dite de « nonutilisation acquise » de son membre parétique. Cette réaction a pour répercussion d’entraver fortement la capacité de récupération du membre atteint. On entre ainsi dans un cercle vicieux où le patient se sert de moins en moins de son membre parétique car celui-ci fonctionne moins bien, or la non utilisation de ce membre le rend encore moins fonctionnel amenant le patient à s’en servir toujours de moins en moins… Pour pallier à cette problématique, la technique de la contrainte induite a été mise en place afin que le patient soit contraint d’utiliser son membre lésé dans l’optique d’améliorer sa récupération motrice [15]. La thérapie par contrainte induite (TCI) du membre supérieur, figure parmi l’une des différentes méthodes de rééducation de la fonction motrice après un AVC, proposées dans les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé (HAS) [16]. Cette technique repose sur différents principes : – Le Blocage : consistant à immobiliser le membre supérieur sain afin de susciter l’utilisation du membre supérieur atteint (Fig. 9). Dans la méthode princeps, la contrainte induite doit être maintenue 90% du temps d’éveil pendant 14 jours.- Le Façonnage : consistant à entrainer le membre supérieur atteint de façon intensif par la répétition d’exercices (Fig. 10). Dans la méthode princeps, une rééducation active du membre lésé de 6 heures par jour, 5 jours sur 7, pendant 14 jours, doit s’ajouter à l’immobilisation du membre sain. – Le Fonctionnel : consistant au transfert des acquis dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) [16] [17]. Avant la mise en place de cette thérapie, il faudra cependant s’assurer du niveau de récupération moteur du membre parétique, en effet cette pratique n’est applicable que si le patient est au minimum capable d’effectuer une extension active du poignet d’au moins 10° et une extension des doigts. De plus, cette technique sera inapplicable si le sujet présente des troubles cognitifs [16]. Les objectifs de cette technique consistent à favoriser la plasticité cérébrale par la répétition de tâche du membre supérieur atteint, afin d’améliorer sa fonction motrice et de vaincre la réaction de « non-utilisation acquise » [16] [17]. Cependant certains facteurs peuvent venir limiter cette méthode. En effet, lorsque le sujet se retrouve forcé à utiliser son membre atteint il est directement confronté à ses incapacités ce qui peut avoir un impact psychologique conséquent et notamment engendrer un syndrome dépressif. De plus, elle peut être difficile à mettre en œuvre puisque le thérapeute doit consacrer 6 heures de rééducation quotidienne afin que la technique soit efficace [16]. Les principes de la thérapie par contrainte induite (TCI) ont été mis en évidence par Tower en 1940. En effet elle a observé qu’après section du faisceau pyramidal chez un singe, celui-ci se servait de moins en moins de son membre déficitaire ce qui avait pour conséquence d’aggraver le déficit initialement présent à la suite de la lésion. Elle a également remarqué qu’en bloquant l’utilisation du membre sain par un système de contention, et en venant stimuler de façon importante l’utilisation du membre lésé, le singe se mettait à utiliser le membre déficitaire de façon beaucoup plus importante, et que cette amélioration persistait sur le long terme [11].

 Hypothèses théoriques

La HAS a publié le 20 novembre 2012, les recommandations de bonne pratique en lien avec la rééducation de la fonction motrice chez l’adulte après un AVC [16]. Ces recommandations sont fondées sur des études cliniques d’un niveau de preuve plus ou moins important afin d’améliorer la qualité de prise en charge des patients ayant été victimes d’un AVC. Les recommandations relatives à l’indication et l’application de la technique de la contrainte induite du membre supérieur ont été élaborées à la phase aiguë (avant le 14ème jour), subaiguë (entre le 14ème jour et 6 mois) et chronique (au-delà de 6 mois) après l’AVC. A la phase chronique de l’AVC, la technique par contrainte induite du membre supérieur est recommandée (Grade B). En effet de nombreuses études fondées sur une présomption scientifique, ont démontré le bénéfice de cette technique aussi bien dans sa forme classique (décrite par Taub et al. [18]) que dans sa forme modifiée (réduction de la durée du port de la contrainte induite et/ou et de l’entrainement actif), comparativement à l’absence de traitement ou à la thérapie standard. Cependant il persiste encore de nombreuses problématiques tels que le délai optimal d’application de cette technique (à quelle période de la phase chronique doit-elle être appliquée afin d’être la plus efficace ?) et les modalités d’application (doit-on privilégier la méthode classique ou modifiée ?)A la phase aiguë, les études réalisées ont cependant démontré que la méthode par contrainte induite du membre supérieur pourrait avoir un effet délétère. En effet d’après plusieurs études il semblerait que cette méthode n’apporterait pas d’amélioration comparativement à un groupe contrôle, et que l’augmentation de son intensité aurait une répercussion négative sur la qualité de récupération fonctionnelle du membre hémiplégique. En revanche, pour ce qui est de la phase subaiguë, la HAS estime que l’état actuel des connaissances n’est pas suffisant pour conclure sur l’efficacité de la contrainte induite du membre supérieur après un AVC. En effet il semblerait que les résultats obtenus lors des différentes études soient contradictoires. Cependant ces recommandations ayant été élaborées en 2012, il serait donc pertinent d’analyser les données actuelles de la science afin d’évaluer l’efficacité ou non de cette technique. Nous pouvons ainsi supposer que l’état actuel des connaissances nous permettrait de conclure sur l’efficacité de la thérapie par contrainte induite (TCI) du membre supérieur à la phase subaiguë d’un AVC.