l’instauration des régimes publics d’assurance maladie

Au XVIII e siècle et surtout au XIX e siècle, le champ de la médecine s’unifie autour de la médecine scientifique. La méthode scientifique devient la source dominante de savoir, la pharmacopée moderne se développe et les technologies nouvelles (microscope, stéthoscope, rayon X) permettent d’observer de façon de plus en plus fine le fonctionnement biologique de l’homme vivant (Foucault, 1963). La domination de la médecine scientifique et l’exclusion des autres courants s’achèvent au début du XX e siècle. Aux Etats-Unis, à la suite du rapport Flexner (1910) sur la formation médicale, toutes les facultés de médecineadoptent le modèle proposé par le rapport. Il comprend une formation scientifique dans les sciences fondamentales et un apprentissage clinique dans des hôpitaux universitaires. Ce modèle sert aujourd’hui à organiser la formation médicale à peu près partout dans le monde.
Au début du XX e siècle, l’hôpital cesse d’exercer une fonction asilaire pour devenir le haut lieu de la médecine scientifique. L’organisation des soins s’appuie sur le processus clinique dans lequel les médecins ont un rôle dominant. Les progrès de la médecine s’accélèrent, la technologie devient plus complexe, l’efficacité des interventions s’accroît considérablement avec l’évènement entre autres des antibiotiques, et le coût des soins augmente rapidement. Parmi les droits de l’homme, le droit à une vie en bonne santé est essentiel. L’Etat moderne se voit comme un médecin social : « c’est la tâche de la société que de s’instituer comme remède au mal qui menace naturellement la vie » (Ewald 1985).Ce qui est revendiqué et sert d’objectif, c’est la vie, entendue comme besoin
fondamental, essence concrète de l’homme, accomplissement de ses virtualités. Ceci justifie l’introduction des grands programmes d’assurance maladie et de sécurité sociale au cours de la première moitié du XXe siècle. Leur objectif est d’offrir à tous, une large gamme de services sans que la capacité depayer, le lieu de résidence, la position sociale etc…, puissent exclure quiconque. Dans cette perspective, la responsabilité de l’Etat qui, jusque là était limitée au domaine de l’hygiène publique s’étend aux soins. Les médecins sont censés connaître et appliquer les règles de la science médicale et se conformer à un code de déontologie. Leur autonomie n’a pas
été remise en cause par l’introduction de l’assurance maladie, dont la principale fonction est de permettre aux médecins de fournir à tous leurs patients tous les services médicalement requis. La logique professionnelle domine durant cette première période. Le système de soins réagit mécaniquement à l’accroissement des besoins en augmentant son offre.

Phase 2 : la régulation des régimes publics d’assurance maladie

Vers le milieu des années 70, un changement important de perspective a lieu. La préoccupation essentielle n’est plus de permettre aux professionnels d’offrir à leurs patients tous les soins qu’ils jugent médicalement nécessaires, mais plutôt de trouver un équilibre acceptable pour la société entre la quantité, les coûts, et la qualité des services. La maîtrise des dépenses, la rationalisation et l’efficience deviennent des mots-clefs dans le discours sur les systèmes de santé. L’efficience est conçue de façon très générale comme le ratio entre un résultat et les moyens mobilisés pour l’obtenir.
Le système de santé est conçu comme l’interaction dans un environnement donné de deux sous systèmes : celui des états de santé et celui du système de soins (figure n° 01).

Crise du financement

Les pays à hauts revenus sont placés dans une situation paradoxale : les impératifs liés à la mondialisation de l’économie et à l’ampleur de la dette publique accumulée obligent les gouvernements à réduire leurs dépenses pour équilibrer leurs budgets. Parallèlement, les coupes que cela impose dans les programmes sociaux, en particulier dans le système de santé, remettent en cause les bases même sur lesquelles repose le droit à la santé et le respect de la vie. De nos jours, il faut « faire davantage et mieux avec moins de ressources » (Poullier 1997). Pour que cela ait lieu, il faut que le système dominant de valeurs et de croyances se transforme.

Crise des connaissances

Des travaux récents sur les déterminants de la santé indiquent que la position sociale, le niveau de scolarité, l’occupation, la richesse de l’environnement durant la petite enfance, et le support social influencent la santé de façon non équivoque. Plus on grimpe dans la hiérarchie sociale, meilleure est la santé. Par exemple, chez les britanniques de 40 à 64 ans, le taux de mortalité est, sur une décennie, trois fois plus élevé pour les travailleurs manuels que pour le personnel administratif. La maladie n’est pas l’inverse de lasanté. La longévité de la population ne signifie pas que ses membres sont moins malades.Les disciplines mobilisées pour analyser et comprendre la santé des populations (les services sociaux et comportementaux), ne sont pas les mêmes que celles qui ont à la base de la compréhension de la maladie et de son traitement (les sciences biologiques).
S’il est aujourd’hui reconnu que l’être biologique et l’être psychosocial interagissent dans un même corps, on ne comprend pas encore comment le contexte social dans son sens le plus large et dans sa complexité, agit sur les individus pour améliorer leur santé (figure n° 02).

Programmes spéciaux

Les programmes spéciaux sont gérés par le district mais mis en œuvre au niveau des centres de santé.

Lutte contre le VIH/SIDA

En vue de ralentir et finalement arrêter la pandémie, il est nécessaire de développer des actions multisectorielles au niveau périphérique. Les objectifs de la lutte contre ce fléau pourraient consister à promouvoir une sensibilisation accrue à l’égard de la menace publique que constitue le VIH/SIDA, encourager les autorités locales à assumer la responsabilité de la prise en charge et du financement de la lutte, à inciter l’équipe de santé avec l’appui des niveaux supérieurs à mobiliser l’ensemble des communautés dans les efforts d’information et d’éducation.
Les activités de laboratoire, d’épidémiologie et de soins aux sidéens devraient être organisées au niveau du district pour être accessibles à tous.

Fonds de santé renouvelables

La disponibilité de fonds renouvelables à assise communautaire et gérés par le district en faveur des médicaments essentiels renforcera les capacités de la population à planifier, administrer et financer des activités sanitaires et économiques promotrices d’autosuffisance.
Le démarrage d’un tel fonds pourrait se faire grâce à des dons, recouvrement des coûts de services, dispositions de paiement à l’avance, travail communautaire et activités génératrices de revenus.

Urgences sanitaires et secourisme

Les objectifs opérationnels consistent à sensibiliser les communautés aux risques de catastrophes et sur la vulnérabilité de la population, mettre en place un système d’alerte précoce, renforcer les mesures de lutte contre les maladies.
Le programme requiert la mise en place d’une organisation locale placée sous la gérance du district, et un mécanisme de préparation, de formation de secouristes et de simulation.
• Autres activités de promotion de la santé Selon le profil épidémiologique, d’autres interventions pourront être ajoutées ou substituées à partir du menu « à la carte » de programmes sanitaires (figure n° 06).

NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE

CADRE D’ETUDE

L’organisation des services

Le CSB2 dispose :
• de deux bureaux de consultation externe,
• d’une salle de soins,
• d’une pharmacie,
• d’un coin TRO,
• d’une salle de vaccination et de pesées des enfants,
• d’une salle de planification familiale et de CPN,
• et d’une salle d’attente qui sert également de salle d’IEC.

Le personnel du CSB2

Le personnel du CSB2 comprend :
• 2 médecins,
• 3 sages-femmes,
• 1 assistant de santé,
• 1 assistant d’administration,
• 1 dispensateur de médicaments,
• 1 serveur,
• 1 veilleur de nuit.

Le secteur sanitaire

Les fokontany

Le secteur sanitaire du CSB2 d’Andohalo se trouve dans le deuxième arrondissement dans la haute ville d’Antananarivo. Il est formé de 6 fokontany qui sont :
• Ambohipotsy
• Ambohitsiroa
• Andafiavaratra
• Andohamandry
• Ankazotokana Ambony
• Manjakamiadana

COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Le CSB2 d’Andohalo est un dispensaire urbain qui ne dispose pas de maternité et dont les services ne sont pas utilisés par toute la population de son secteur, d’autres CSB2 de la ville pouvant donner les mêmes prestations.

Les services offerts par le CSB2

Le CSB2 d’Andohalo offre comme tous les autres CSB2 urbains, des services préventifs qui sont le planning familial, les consultations prénatales et pesées, la vaccination et l’IEC ; des services curatifs qui sont les consultations externes et soins ainsi que la distribution des médicaments.
L’absence de maternité diminue l’intérêt de son utilisation notamment par les femmes enceintes.

Les services préventifs

L’information, éducation et communication

L’IEC ou Information, Education et Communication a pour principale cible les sujets âgés de 15 ans et plus du secteur sanitaire. Sur la base des conseils individuels donnés et les personnes venues assister aux séances hebdomadaires d’IEC, le nombre de personnes cibles ayant eu au moins un contact IEC est de 1.394, ce qui donne un taux de couverture IEC égal à 16,3% (figure n° 13).
L’évaluation des activités d’IEC par le nombre de personnes ayant eu au moins un contact avec le service ne permet pas d’anticiper sur l’efficacité réelle des services rendus. Il ne s’agit ici que de la mesure de l’amplitude des informations données. Les hommes fréquentent moins le CSB2 par rapport aux femmes, et parmi les personnes de sexe féminin, ce sont les mères defamille qui fréquentent le plus les centres de santé à cause de leurs besoins personnels de services (CPN, PF,
Population cible IEC : 8.546 personnes âgées de 15 ans et plus Activités d’IEC Population couverture : 16,3% (1394 personnes cibles) 41 vaccination), et des besoins de services des enfants (vaccination, pesées, consultations externes). Ceci explique en partie la faible couverture en IEC.

Le planning familial

Alors que certains hôpitaux disposent d’un éventail plus large de méthodes contraceptives (méthodes chirurgicales, implants), le CSB2 n’offre que le minimum de méthodes utilisables (contraception orale, contraception injectable, DIU et préservatifs masculins). La couverture contraceptive n’est que de 19,5% en 2006, alors que le taux national est de 27,1%. Mais le test de X 2 <3,84 montre que statistiquement, il n’y a pas de différence significative entre les taux de couverture contraceptive au niveau national et au niveau du CSB2. Certaines femmes en âge de procréer fréquentent d’autres CSB2 pour le programme de PF, d’autres utilisent les services des cabinets médicaux privés. Il faut noter que bon nombre de femmes en âge de procréer n’utilisent pas encore les méthodes de planification familiale pour des raisons diverses qui mériteraient d’être identifiées.

Les consultations prénatales

Sur 840 grossesses attendues en 2006, le CSB2 d’Andohalo a pu suivre 211 femmes enceintes, c’est-à-dire un taux de couverture CPN de 25,1%. Ceci semble nettement meilleur par rapport au taux de couverture national qui est de 20,9% en 2006. Mais le test statistique a permis de montrer que la différence de pourcentage de couverture n’est pas significative. Quoi qu’il en soit, il faut noter que l’utilisation des services de CPN à Madagascar est encore loin d’être suivie par la majorité des femmes enceintes à Madagascar quand on parle d’une couverture évaluée chez les femmes ayant réalisé 4 CPN par grossesse.

La vaccination

Sur 470 enfants âgés de 0 à 11 mois, les enfants complètement vaccinés, c’est-à-dire ayant effectué le BCG, 3 DTC, 3 Polioet l’ATR sont au nombre de 218, soit une couverture vaccinale de 46,4%, alors que le taux de couverture au niveau national est de 53%. Ici aussi, le test statistiquea pu montrer que la différence n’est pas significative.
A cause de l’absence de maternité au niveau du CSB2, on peut penser que le BCG qui se pratique à la naissance n’est pas souvent réalisé au CSB2.

La surveillance nutritionnelle

Sur 3.278 enfants âgés de 0 à 5 ans dans le secteursanitaire, 998 enfants ont eu au moins une séance de pesées au CSB2 d’Andohalo, soit une couverture de 30,4%.
Selon le Ministère chargé de la Santé, la prévalence de la malnutrition chronique chez les enfants de 0 à 5 ans est de 45% en 2006. La malnutrition chronique sévère a une prévalence de 22% dans la même tranche d’âge, et la malnutrition aiguë, une prévalence de 14%. Ces chiffres montrent la gravité de la malnutrition chez les enfants à Madagascar et l’importance, non seulement de la surveillance pondérale, mais surtout du redressement de l’état nutritionnel par la pratique de l’alimentation complémentaire, la pratique de l’allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois, l’élimination de l’avitaminose A, et la réduction du taux des enfants de moins de 5 ans atteints d’anémie ferriprive qui est actuellement de 68%.

Les services curatifs

Accessibilité

L’accessibilité aux consultations et soins a été évaluée à travers le pourcentage d’ordonnances servies. Nos résultats montrent que 93,1% des ordonnances prescrites ont été servies au CSB2. Cela veut dire que 6,9% des consultants n’ont pas accès aux médicaments essentiels. L’offre de soins n’a plus de raison d’être lorsque les malades n’ont pas accès aux services dont ils ont besoin. Des solutions adéquates devraient être trouvées pour remédier à la situation (23)(24)(25).

Disponibilité des médicaments

Au cours de l’année 2006, deux médicaments essentiels ont fait l’objet d’une rupture de stock au CSB2 d’Andohalo : l’amoxicilline gélule à 250 mg a fait défaut pendant une période de 12 jours, tandis que la rupture de stock concernant l’ibuprofen a duré 25 jours. La disponibilité en médicaments essentiels était donc de 89,9% (26).

En résumé

Le CSB2 d’Andohalo offre des soins préventifs et curatifs dans le cadre des soins de santé primaires. Dans le domaine des soinspréventifs, l’IEC ne couvre que 16,3% du groupe cible. Pour les autres activités préventives, les couvertures sont les suivantes :
– planification familiale : 11,6%
– consultations prénatales : 25,1%
– vaccination : 41,5%
– pesées : 30,4%
Ces observations sont conformes à ce que l’on sait des couvertures réalisées au niveau national. Les formations sanitaires de base du secteur public offre en effet un paquet minimum d’activités identique conformément aux directives données par le Ministère chargé de la Santé.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES SYSTEMES DE SOINS
1. EVOLUTION DES SYSTEMES DE SANTE ET PERSPECTIVE HISTORIQUE
1.1. Phase 1 : l’instauration des régimes publics d’assurance maladie
1.2. Phase 2 : la régulation des régimes publics d’assurance maladie
1.3. Phase 3 : La crise des systèmes de santé
2. ORGANISATION DES SYSTEMES DE SANTE
2.1. Cadre de développement sanitaire
2.2. Système de santé de district
2.3. Les centres de santé
2.3.1. Offre de services et de soins de santé
3. L’OFFRE DE SERVICES ET DE SOINS A MADAGASCAR
3.1. Le paquet minimum d’activités ou PMA d’un centre de santé de base (CSB)
3.1.1. Soins préventifs
3.1.2. Soins curatifs
3.1.3. Activités de gestion
3.2. PMA d’un centre hospitalier de district
3.2.1. Fonctions curatives
3.2.2. Fonctions préventive et promotionnelle
3.2.3. Fonctions d’appui clinique
3.2.4. Fonctions de gestion
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 d’Andohalo
1.1.1. L’organisation des services
1.1.2. Le personnel du CSB2
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Les fokontany
1.2.2. La démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.4.1. Le service offert
2.4.2. Les critères d’inclusion
2.4.3. Les critères d’exclusion
2.5. Approche méthodologique
2.5.1. Offre de service au CSB2
2.5.2. Indicateurs d’utilisation
2.6. Recueil des données
2.7. Saisie et traitement des données
2.8. Limite et considérations éthiques
2.9. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Eventail de services et ressources humaines
3.2. Services préventifs
3.2.1. Couverture IEC
3.2.2. Couverture contraceptive
3.2.3. Couverture CPN
3.2.4. Couverture vaccinale
3.2.5. Couverture de pesées
3.3. Services curatifs
3.3.1. Accessibilité aux consultations et soins
3.3.2. Disponibilité des médicaments
3.4. Récapitulation
3.5. Tests de conformité
3.5.1. Couverture contraceptive
3.5.2. Couverture CPN
3.5.3. Couverture vaccinale
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Les services offerts par le CSB2
1.2. Les services préventifs
1.2.1. L’information, éducation et communication
1.2.2. Le planning familial
1.2.3. Les consultations prénatales
1.2.4. La vaccination
1.2.5. La surveillance nutritionnelle
1.3. Les services curatifs…
1.3.1. Accessibilité
1.3.2. Disponibilité des médicaments
1.4. En résumé
2. SUGGESTIONS
2.1. Elargissement de l’éventail des services offerts
2.1.1. Le programme de lutte contre le VIH/SIDA
2.1.2. Le service de consultation post-natale
2.2. Amélioration de l’accessibilité et de la disponibilité des services curatifs
2.2.1. Amélioration de l’accessibilité aux soins
2.2.2. Amélioration de la disponibilité des médicaments essentiels
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE