Cours les troubles urologiques, tutoriel & guide de travaux pratiques en pdf.

Le système urinaire

L’anatomie générale du système urinaire est assez simple. Celui-ci est composé de quatre principaux organes. En partant du début du parcours de l’urine vers la fin de celui-ci, ils sont : les reins, les uretères, la vessie et l’urètre.
Le système urinaire complet est représenté sur la Figure 1. L’urètre est un petit tuyau et l’étape ultime du système urinaire. Sa fonction principale est de permettre l’évacuation de l’urine accumulée dans la vessie vers l’extérieur du corps. Elle est de longueur variable d’un individu à l’autre et elle est généralement plus longue chez les hommes. Le parcours, lorsque l’on remonte l’urètre, mène directement à la vessie. La vessie est un sac élastique qui permet la rétention de l’urine. Elle peut contenir jusqu’à 300 à 400 ml d’urine sans inconfort [1]. Lorsque celle-ci doit être vidée, des signaux sont envoyés au corps pour l’avertir qu’il est temps d’évacuer. Son système d’excrétion est composé de deux sphincters. L’un qui travaille de façon autonome et qui s’ouvre lorsque la vessie est pleine. C’est donc à ce moment que l’envie d’uriner se fait sentir. Le deuxième est un contrôle manuel, qui permet aux individus de se retenir le temps de trouver un endroit pour se soulager. L’urine est acheminée à la vessie par de longs canaux creux d’environ 30 cm de longueur et de quelques millimètres de diamètre du nom d’uretères. L’urine est transportée dans les uretères par péristaltisme, c’est-à-dire un mouvement sinusoïdal qui contracte l’uretère et fait descendre l’urine vers la vessie à une vitesse d’environ 20 à 30 mm/s [2]. Un mouvement semblable est utilisé par les intestins pour déplacer la nourriture à travers du système digestif. La tête du système urinaire, et l’organe indispensable est sans l’ombre d’un doute le rein. Au nombre de deux, les reins possèdent un immense pouvoir régulateur sur l’organisme. C’est un système de filtration d’une efficacité hors du commun. Ils filtrent le sang continuellement produisant 1 à 2 l d’urine par jours [3,4], pour retirer les toxines produites lors de la respiration cellulaire, comme l’urée. Ils ajustent la concentration de sodium et autres éléments essentiels dans le sang pour garder une concentration constante qui permet le bon fonctionnement de l’organisme en excrétant leur excès. À l’aide d’hormones, comme l’hormone antidiurétique, ils régulent le volume sanguin en ajustant la quantité d’eau en circulation ce qui permet de stabiliser la concentration d’ions dans le sang, ainsi que la pression artérielle en stimulant ou inhibant la réabsorption de l’eau à la sortie des reins [5].

Maladies du système urinaire

Malheureusement, chacun de ces organes est peut être touché par la maladie. Ces maladies sont variées quant à leur prévalence ainsi qu’à leur niveau de dangerosité. Chaque année, les maladies du système urinaire sont responsables de plus de 800 000 décès annuellement et sont la 12e cause de mortalité sur la planète [6]. Ces diverses maladies entraînent le développement d’une néphropathie chronique (NPC), c’est-à-dire une diminution des fonctions rénales. Les causes de NPC sont assez variées. Comme plusieurs autres problèmes médicaux, le diabète et l’hypertension sont deux facteurs de risque qui augmentent considérablement la chance de développer un problème de fonction rénale. Leur impact relatif est beaucoup plus marqué dans les pays industrialisés de l’Amérique du Nord, de l’Europe, en plus du Japon et de l’Australie. La glomérulonéphrite est aussi une cause de NPC. Elle est une affection du glomérule, la composante du rein formé de capillaires sanguins qui filtre le sang et qui excrète l’urine. Les infections urinaires sont aussi une cause majeure de NPC.

L’obstruction des voies urinaires

Figure 2 : Les causes d’obstruction des voies urinaires.
L’obstruction des voies urinaires est aussi l’une de ces maladies pouvant causer une NPC. Comme son nom l’indique, elle obstrue les voies urinaires et empêche l’écoulement normal de l’urine à l’intérieur de système urinaire. Selon l’Agence Canadienne des Médicaments et des Technologies de la Santé (ACMTS), en fonction du type d’obstructions, la prévalence de cette maladie varie chez les adultes de 5 sur 10 000 jusqu’à 5 sur 1 000 et, chez les enfants, elle est de 1 sur 1 500. De plus, les hommes sont trois fois plus susceptibles que les femmes à développer une obstruction. Les causes sont assez variées. La majorité d’entre elles sont représentées sur la Figure 2. L’obstruction peut être partielle, l’urine peut s’écouler dans le système, mais seulement de façon limitée. Elle peut aussi être totale, donc aucun écoulement de l’urine n’est possible au niveau du site d’obstruction. Elle peut être d’origine intrinsèque, il est donc question d’une obstruction qui est à l’intérieur du système même ou extrinsèque, c’est-à-dire causé par un phénomène externe au système. Par exemple, la cause d’obstruction intrinsèque la plus connue du public est sans l’ombre d’un doute le calcul rénal. Le calcul rénal est mieux connu sous le nom de pierre aux reins. Les calculs rénaux sont causés par divers facteurs. Principalement, la prolifération bactérienne trop importante dans les voies urinaires, comme c’est le cas lors d’infections urinaires. Parfois, une alimentation trop riche en certains éléments comme l’acide oxalique et le magnésium entraîne l’augmentation de leur concentration dans le système urinaire [3,8]. Il s’en suit d’une sédimentation et de la formation d’une pierre de petite dimension, au départ, mais qui peut facilement prendre de l’ampleur, si elle n’est pas détectée et traitée à temps. Quant aux causes extrinsèques, elles diffèrent grandement selon les sexes. Chez la femme, pendant une grossesse, la croissance du fœtus à l’intérieur de l’utérus crée parfois une pression sur les uretères de la mère, ce qui peut entraver le cheminement de l’urine entre les reins et la vessie. Chez l’homme, les causes extrinsèques apparaissent plus souvent en vieillissant, à cause du phénomène de l’hypertrophie bénigne de la prostate. La prostate enflée exerce donc une pression sur l’uretère et cause un blocage. D’autres facteurs sont aussi présents à la fois chez l’homme et la femme, par exemple la présence de tissus cicatriciels et de différents carcinomes comme celui du pelvis rénal, de l’uretère ou de la vessie. Il existe toutes sortes de solutions pour traiter un problème d’obstruction des voies urinaires, mais elles sont extrêmement dépendantes de la sévérité de l’obstruction et de la cause. Par contre, une chose est certaine, c’est qu’il est indispensable de permettre l’écoulement de l’urine le plus rapidement possible [9], car si le rein affecté est engorgé d’urine trop longtemps, celui-ci peut perdre de son efficacité à filtrer le sang et il peut même perdre totalement cette capacité à le faire dans certain cas.

Endoprothèses urétérales

L’une des façons les moins évasives pour permettre la réouverture des canaux pour permettre l’écoulement de l’urine est la pose d’une endoprothèse urétérale. La Figure 3 montre l’une des endoprothèses urétérales les plus utilisées pour soulager une obstruction de l’uretère, c’est-à-dire l’endoprothèse de forme double-J. Depuis sa mise en marché dans les années soixante-dix [10], elle est l’arme de prédilection incontestée de tous urologues qui cherchent à soulager son patient rapidement d’un problème d’obstruction. L’endoprothèse double-J est composée de deux bouts en forme de « J », d’où son nom, et d’un long canal creux qui les rattache. La Figure 4 montre une endoprothèse urétérale double-J en place dans l’organisme. La prothèse est insérée chez un patient à l’aide d’un fil guide qui est introduit par l’urètre. Ces endoprothèses sont mises en place à l’aide d’un fil guide et d’un ballon comme montré à la Figure 5. Le fil est introduit par l’urètre de la même façon que pour l’endoprothèse double-J. Autour de ce fil se retrouvent un ballon et l’endoprothèse. Une fois arrivée à destination, l’urologue gonflera le ballon ce qui augmentera le diamètre de la prothèse et rouvrira l’uretère bouché.
Figure 3 : Endoprothèse double-J de différentes longueurs [10].
Ensuite, le fil guide et le ballon sont retirés laissant l’endoprothèse en place. La Figure 6 montre une endoprothèse urétérale de ce type, commercialisée par Allium Medical. Il y a les endoprothèses thermo-extensibles. Celles-ci sont insérées à l’aide d’un fil guide et d’une gaine d’accès. Une fois, la gaine en place, le fil est retiré pour faire place au système d’insertion. L’urologue injectera ensuite une solution stérile de 65 °C ce qui démarrera l’ouverture de l’endoprothèse. Elle prendra de l’expansion jusqu’à ce qu’elle soit bien ancrée au mur de l’uretère. Cette méthode d’implantation est représentée sur la Figure 7.