L’EVALUATION DE L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE CHEZ LES HEMODIALYSES CHRONIQUES

Le dialysat 

Le traitement de l’eau Intégré dans la machine de dialyse, le circuit du dialysat a d’abord pour fonction de créer le dialysat, à partir d’une eau préalablement épurée qui se rapproche d’une eau distillée stérile, et de concentrats ioniques (Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg++ et Acétate). L’eau épurée est obtenue grâce au traitement de l’eau courante par un système d’osmose inverse, après un éventuel adoucissement lorsque la dureté de l’eau courante est élevée. Puis une éventuelle décontamination en chlore sur cartouche de charbon est faite lorsque l’eau courante est riche en chlore et généralement une décontamination des grosses particules en suspension sur un filtre à particules. Avant que le mélange proportionnel ne se fasse, l’eau épurée est amenée à température corporelle, ce qui facilite le mélange. 

La solution tampon 

Lorsque le tampon souhaité est le bicarbonate, plutôt que l’acétate, deux concentrés séparés sont utilisés puisque le bicarbonate n’étant pas soluble en présence de calcium. Le concentré d’ions qui contient alors de petites doses d’acide acétique ce qui évite la précipitation de carbonate calcique et de carbonate de magnésium lors du mélange avec le bicarbonate, est appelé concentrat acide [39]. 11 c/ La composition du dialysat Le mélange proportionnel d’eau traitée et de concentrés ioniques se fait selon certaines données imposées à la machine, afin d’obtenir : – un liquide isotonique en Na+ et Cl- par rapport au plasma, – un liquide hypertonique en Ca++, – et hypotonique en K+ et Mg++. Le bain classique de base [39] utilisé en dialyse a la composition électrolytique suivante : – NaCl : 140 mEq/l – K+ : 1 mEq/l – Ca++ : 3.8 mEq/l – Mg++ : 1 mEq/l – Acétate : 37 mEq/l d/ Le circuit du dialysat Une fois le mélange est effectué, le dialysat passe par une pompe de dégazage (pour enlever les micro-bulles d’air) puis par la chambre de balance, avant d’être injecté dans le compartiment dialysat du dialyseur. Un contrôle de la qualité du dialysat est effectué par une mesure de la conductivité et de la température avant d’être injecté vers le dialyseur. La mesure de la conductivité du dialysat est une manière électrochimique d’évaluer sa composition chimique. Lorsque la conductivité et/ou la température du dialysat s’écarte de certaines limites imposées (fourchettes de conductivité (13,0-13,5 mS/cm) et de température (36E40E)), une alarme sonore est automatiquement activée et le dialyseur court-circuité par un système de « by-pass », qui envoie directement le dialysat à l’égout [39]. Sur le circuit de sortie du dialysat sur le dialyseur, il existe un détecteur de sang, qui témoigne d’une rupture de la membrane du dialyseur lorsqu’il est activé. Dans ce cas, une alarme sonore ainsi que le by-pass du dialysat et l’arrêt des pompes du circuit sanguin, sont stimulés (Figure 5). La circulation continue du dialysat est assurée par un corps de pompe situé sur le circuit après le dialyseur. Le débit du dialysat est généralement affiché et doit se situer 12 entre 300 et 600 ml/min. lorsque le débit chute, une alarme est activée mais la séance se poursuit. Figure 5: Les différents médiateurs du circuit du dialysat et du circuit sanguin [

Les dialyseurs

La membrane semi-perméable des dialyseurs est une membrane autorisant le passage d’eau, d’électrolytes et de solutés de petits poids moléculaires sans le passage de protéines et des éléments figurés du sang [39]. Elle est caractérisée par plusieurs aspects :

 Construction générale

 Il existe des dialyseurs capillaires et des dialyseurs en plaque ;Les dialyseurs capillaires sont habituellement les plus préférés car le rapport volume du compartiment sanguin/surface de la membrane étant plus faible, ce qui correspond à un plus faible volume d’amorçage sanguin pour une même efficacité [39]. Les dialyseurs à plaques ont cependant l’avantage de coaguler un peu moins vite. b/Surface d’une membrane Celle-ci se situe habituellement entre 0.8 – 2 m². L’utilisation de dialyseur à grande surface membranaire améliore la dialysance de tous les éléments qui filtrent à travers la membrane et donc en particulier des petites molécules. c/Indice d’ultrafiltration Habituellement il est de l’ordre de 4 à 12 ml/H.mmHg. Cet indice, qui reflète la taille des « mailles » constituant la membrane semi perméable, peut-être porté jusqu’à 60 ml/h.mmHg [39]. L’utilisation de membrane à haut indice (> 20 ml/h.mmHg) permet d’améliorer la dialysance des moyennes molécules, en n’affectant que peu la dialysance des petites molécules. d/Biocompatibilité Les membranes semi-perméables habituellement utilisées sont faites de Cuprophane. Ce type de membranes, peu biocompatibles, est cependant responsable d’une activation leucocytaire locale avec libération d’une série de facteurs chimiotactiques inflammatoires. En terme de bio-compatibilité, les membranes actuellement disponibles [39] peuvent être classées comme suit : – Bio-compatibilité faible : Cuprophane – Bio-compatibilité moyenne : Hémophane, Acétate de Cellulose – Bio-compatibilité bonne : Polyacrilonitrile et Polysulfone. La prescription d’une membrane de bonne compatibilité se justifie chez les jeunes patients à espérance de vie prolongée en dialyse (c’est-à-dire ceux qui ne peuvent bénéficier d’une éventuelle transplantation rénale). L’utilisation d’une membrane de bonne bio-compatibilité, dès le début de la prise en charge en hémodialyse chronique, permet aussi de retarder, voire de prévenir totalement l’apparition de l’amyloïdose tertiaire.

Paramètres variables en hémodialyse chronique

 L’anticoagulation du circuit extra-corporel (CEC) L’héparinisation I.V. « classique » a pour but d’éviter la coagulation sanguine dans le CEC. Pour être idéale, cette anti-coagulation ne doit être efficace que le temps de la séance d’épuration pour éviter un risque hémorragique inutile au patient. Ces doses peuvent être établies de deux manières : – Manière visuelle se basant sur l’aspect macroscopique des capillaires +/- coagulés du dialyseur en fin de séance et sur la durée de compression des sites de ponction de la FAV qui ne doit généralement pas dépasser les 10-15 minutes. – Sur la base du suivi au lit du malade du temps de coagulation activée (TCA, Hémochron). Ces mesures réalisées toutes les 1/2h. Au cours des premières séances doivent se situer entre 150 et 220 secondes [39]. Le TCA de la dernière 1/2h doit être proche de la valeur de départ. Différentes techniques d’anticoagulation sont utilisées : – Héparinisation loco régionale en administrant de l’héparine non fractionné – Héparinisation de bas poids moléculaire (HBPM) – Anticoagulation régionale au citrate – Rinçages au liquide physiologique 

 Durée et fréquence des séances en HD chronique

 Chez les patients dialysés en ambulatoire, les séances ont lieu, pour des raisons pratiques, 3 fois par semaine [39]. La durée des séances est alors quelque peu allongée, variant de 3 à 4 heures, selon l’âge, le poids sec, les prises de poids entre 2 séances et les problèmes métaboliques du patient. Il existe une tendance actuelle à l’allongement des séances, afin d’optimaliser l’efficience globale .Exceptionnellement, le temps de dialyse doit être allongé à 5 heures (prise de poids importante, patients lourds (> 80 kg)). De même, transitoirement, les séances peuvent être intensifiées au rythme d’une fois par jour, par exemple, lorsqu’apparaissent des signes de péricardite, qui témoignent d’une aggravation de l’intoxication urémique. c/ L’ultrafiltration (UF) Comme déjà mentionné, un des aspects les plus importants de la dialyse consiste à corriger la tendance qu’ont les insuffisants rénaux terminaux, de développer une surcharge hydrosodée suite à l’absence quasi totale de diurèse. Tout l’art est donc de déterminer la charge hydrosodée (Kg) à perdre au cours de la séance pour atteindre en fin dépuration le poids sec idéal (PIC= Poids Idéal Calculé) qui correspond au poids « idéal » de fin de séance où le patient se sent physiquement bien c’est-à-dire qu’il n’est ni déshydraté, ni hyperhydraté et a une tension artérielle contrôlée. Ce PIC sera donc atteint lorsque tous les signes de surcharge hydrosodée auront disparu, à savoir principalement: – Signes cliniques : HTA, œdèmes périphériques, dyspnée d’effort et de décubitus, reflux hépato-jugulaire, stase pulmonaire. – Signes radiologiques (Rx Thorax) : surcharge interstitielle plus marquée aux bases, hiles touffus, cardiomégalie, épanchements pleuraux. – Signes échocardiographiques : dilatation des cavités surtout droite, dilatation cave, épanchement péricardique.