Sommaire: Un aspect de la relation médecin malade les refus opposes aux demandes des patients vécu de ces situations par le médecin généraliste installe et par le remplacent
METHODE
1. METHODE DE RECHERCHE
2. LA POPULATION ETUDIEE
2.1 La taille de l’échantillon étudié
2.2 Stratégie de recrutement et de prise de contact
2.3 Caractéristiques des médecins interrogés
3. LE RECUEIL DE DONNEES
3.1 Les entretiens individuels semi dirigés
3.1.1 Définition
3.1.2 Réalisation
3.2 Le guide d’entretien
4. METHODE DE RETRANSCRIPTION ET D’ANALYSE
4.1 La retranscription en verbatim
4.2 Analyse thématique
RESULTATS
1. LES TYPES DE DEMANDES REFUSEES
1.1 MEDICAMENTS
1.1.1 Prescriptions initiales
1.1.2 Renouvellement
1.1.3 Autres
1.2 ARRETS DE TRAVAIL
1.3 CERTIFICATS MEDICAUX
1.4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1.4.1 Bilans sanguins
1.4.2 Imagerie
1.5 CONSULTATIONS
1.6 DEMANDE POUR UNE TIERCE PERSONNE
1.6.1 Prescriptions
1.6.2 Certificats médicaux
1.7 SITUATIONS
2. ELEMENTS EN FAVEUR DU REFUS
2.1 LES IMPERATIFS AMENANT AU REFUS
2.1.1 Personnels
2.1.2 Médicaux
2.1.3 Déontologique et médico-légal
2.2 LES INTERETS
2.2.1 Pour le patient
2.2.2 Pour le médecin
2.2.3 Pour la société
2.2.4 Absence d’intérêt
2.3 VARIABLES FACILITANT LE CHOIX DU «NON »
2.3.1 Variables relatives au médecin
2.3.2 Variables relatives au patient
2.3.3 Variables relatives à la situation
3. LA GESTION DU REFUS
3.1 LA MISE EN CONDITION
3.1.1 Ecouter et comprendre la demande
3.1.2 La formulation du « non »
3.1.3 Parler calmement
3.1.4 La compréhension du refus
3.1.5 La disponibilité
3.1.6 L’empathie
3.2 LES METHODES UTILISEES POUR REFUSER
3.2.1 Les explications
3.2.2 L’éducation et la responsabilisation du patient
3.2.3 La négociation et le compromis
3.2.4 Les alternatives
3.2.5 L’absence d’explication
4. LES DIFFICULTES RENCONTREES LORS D’UN REFUS
4.1 DIFFICULTES RELATIVES AU PATIENT
4.1.1 Patient (trop ?) connu
4.1.2 Difficultés de compréhension du refus
4.1.3 Patients agressifs et toxicomanes
4.1.4 Retentissement financier
4.2 DIFFICULTES RELATIVES AU MEDECIN
4.2.1 Etre une femme
4.2.2 Conditions d’exercice
4.2.3 Empathie pour son patient
4.2.4 Statut de remplaçant
4.2.5 Absence de consensus entre médecin
4.2.6 Crainte de perdre un patient
4.3 DIFFICULTES RELATIVES A LA SITUATION
4.3.1 Manque de temps
4.3.2 Consultation différée
4.3.3 Fait accompli
4.4 DIFFICULTES RELATIVES A LA SOCIETE
4.4.1 L’influence extérieure
4.4.2 Le coût
5. LES CONSEQUENCES DU REFUS
5.1 A COURT TERME
5.1.1 Conflit
5.1.2 Culpabilité
5.1.3 Changement d’avis
5.1.4 Non-paiement
5.2 A LONG TERME
5.2.1 Perte du patient
5.2.2 Education du patient
5.3 L’ABSENCE DE CONSEQUENCE
6. SOLUTIONS PROPOSEES PAR LES MEDECINS
6.1 LES GROUPES BALINT
6.2 LA FORMATION
6.3 CEDER A LA DEMANDE
6.4 INFORMER LE PATIENT
6.5 AUTRES SOLUTIONS SPECIFIQUES
6.5.1 Agressivité
6.5.2 Arrêt de travail
6.5.3 Absence de consensus entre médecins
6.5.4 Génériques
DISCUSSION
1. SYNTHESE DES RESULTATS
2. LIMITES DE L’ETUDE
2.1 Limites liées à l’entretien
2.2 Limites du guide d’entretien
2.3 Limites liées à l’échantillon
2.4 Limites de l’analyse
3. DISCUSSION DES RESULTATS
3.1 La place du « non » en médecine
3.1.1 Le pouvoir de dire « non »
3.1.2 La demande « injustifiée »
3.1.3 La décision médicale
3.1.4 Quelques exemples concrets
3.2 Pourquoi dire « non » ?
3.2.1 Pour le médecin
3.2.2 Pour le patient
3.2.3 Pour la relation médecin malade
3.3 Pourquoi le « non » est si difficile ?
3.3.1 Le patient autonome
3.3.2 La relation « médecin-client »
3.3.3 La judiciarisation de la médecine
3.4 Des conséquences non négligeables aux refus
3.4.1 Le conflit
3.4.2 Perte du patient
3.4.3 « La médecine défensive »
3.5 Quelle attitude face à une demande injustifiée ?
3.5.1 Savoir repérer la demande
3.5.2 Mise en condition
3.5.3 Comment formuler le « non » ?
3.5.4 A éviter
3.6 La position du remplaçant
3.6.1 Le remplaçant et son patient
3.6.2 Le remplaçant et le remplacé
3.7 Comment est vécu le refus par le patient ?
3.7.1 Sens de la demande pour le patient
3.7.2 Les attentes des patients
3.7.3 Un problème de communication
3.8 Comment mieux affronter les situations de refus ?
3.8.1 Savoir s’entourer
3.8.2 Savoir rompre
3.8.3 La place de la formation
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE 1 : ’ SEMI DIRIGE
ANNEXE 2 : LES ETAPES DE LA REDUCTION PHENOMENOLOGIQUE SELON DESCHAMPS
ANNEXE 3 : ECHELLE DE MASLACH
RESUME
MOTS CLEFS
Extrait du mémoire Un aspect de la relation médecin malade les refus opposes aux demandes des patients vécu de ces situations par le médecin généraliste installe et par le remplacent
METHODE
1. METHODE DE RECHERCHE
J’ai fait le choix d’une méthode qualitative, fondée sur la réalisation et l’analyse d’entretiens semi-directifs réalisés auprès de médecins généralistes installés depuis plus de dix ans et de remplaçants exerçant en Ile de France.
Mon étude a permis de mettre en évidence certaines situations et éventuelles difficultés auxquelles le médecin généraliste peut être confronté suite à un refus qu’il a opposé à son patient. Elle a été basée sur les comportements, les réactions et les sentiments qui permettent d’explorer le vécu du médecin.
La méthode qualitative explicite les motivations et étudie ce qui peut amener à modifier les comportements (6). Elle m’a semblé la plus appropriée pour examiner et décrire les interactions sociales, les expériences individuelles, la variabilité des situations et le ressenti de chacun.
Le but de mon analyse n’est pas de mesurer, mais plutôt de comprendre le comportement et d’aborder l’expérience de chaque médecin interrogé, cherchant ainsi à extraire l’essence même de sa pensée et les idées qu’il a voulu développer.
Comme l’explique J-C Kaufmann, auteur du livre L’entretien compréhensif , « la méthode qualitative a davantage vocation à comprendre, à détecter des comportements, des processus ou des modèles théoriques qu’à décrire systématiquement, à mesurer ou à comparer ».
Les entretiens individuels et les focus groups sont les techniques de recherche qualitative les plus fréquemment utilisées.
Cependant, le recours aux entretiens individuels m’a semblé plus adapté que la méthode focus groups vu que l’objet de ma thèse consistait en l’étude d’un aspect particulier de la relation du médecin à son patient, avec ce que cela implique comme diversité individuelle, aussi bien en termes de situation que de personnalité. Ces entretiens m’ont permis d’obtenir des descriptions détaillées des expériences individuelles vécues.
2. LA POPULATION ETUDIEE
2.1 a taille de l’échantillon étudié
Dans une étude qualitative, une information donnée a un poids équivalent à une information répétée. Un petit échantillon peut donc suffire à obtenir la diversité d’opinion recherchée.
Le critère requis pour définir la taille de l’échantillon est le phénomène dit de « saturation ». La saturation des données est atteinte lorsque les dernières données recueillies n’apportent plus d’idées nouvelles.
J’avais prévu d’effectuer une dizaine d’entretiens. Douze entretiens ont finalement été menés et la saturation a été atteinte au neuvième entretien.
2.2 Stratégie de recrutement et de prise de contact
Douze entretiens individuels ont été conduits auprès de six médecins généralistes installés et de six remplaçants.
Les différents critères de sélection étaient :
* Etre médecin généraliste
* Exercer en cabinet
* Exercer en Île de France
* Pour les médecins installés : être installés depuis plus de 10ans
* Accepter de participer à l’étude
* Accepter d’être enregistré via un dictaphone
Afin d’obtenir une variabilité de point de vue, le recrutement des médecins participants aux entretiens a été fait de façon à avoir des profils diversifiés en âge, sexe, modalité d’exercice et type de patientèle.
Je n’ai pas cherché à varier les caractéristiques des médecins interrogés dans un souci de représentativité, mais pour augmenter la probabilité de diversifier les réponses. A l’inverse des études quantitatives, la représentativité statistique n’était ni une nécessité ni recherchée dans mon travail.
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