MORTALITE ET MORBIDITE PRECOCES APRE ADENOMECTOMIE PROSTATIQUE

Rappels anatomiques

La prostate est un organe glandulaire et fibromusculaire entourant la partie initiale de l’urètre. Elle participe à l’élaboration du sperme. 

Situation

La prostate est une glande mâle impaire et médiane située dans la cavité pelvienne au carrefour des voies urinaires qui la traversent et des voies spermatiques qui s’y terminent. Elle repose sur le plancher périnéal dans l’écartement des muscles élévateurs de l’anus, au-dessous de la vessie, en avant du rectum la rendant accessible au toucher rectal. Figure 1: Coupe sagittale paramédian du périnée chez l’homme [48]. Crâniale Dorsale

Configuration externe

Morphologie

La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière, à grand axe oblique en bas et en avant. Elle présente à décrire une face antérieure, une face postérieure, deux faces latérales très convexes et une extrémité inférieure ou apex. La prostate normale apparait au toucher rectal ferme élastique et régulière. Elle mesure en moyenne 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur. Son poids est de 20 g.

Anatomie zonale

Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate donnant une approche physiopathologique. Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui distingue :  une prostate crâniale dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru Montanum ;  une prostate caudale dont les canaux s’abouchent à la partie inférieure du Veru Montanum ;  une zone intermédiaire entre ces deux zones ; Le second modèle proposé par Mc Neal (figure 2), distingue 5 zones au niveau de la prostate :  une zone périphérique ;  une zone centrale ;  une zone transitionnelle ;  une zone fibromusculaire ;  une zone péri-urétrale. Figure 2 : Modèle de Mac NEAL [49]. C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate. Ensuite vient la zone de transition avec moins de 30% des cas souvent découverts de façon fortuite lors d’une résection de la prostate pour adénome. Les cas de cancer de la prostate qui se développent au niveau de la zone centrale sont surtout le fait d’un envahissement secondaire.

Structure

La prostate est séparée des structures adjacentes par une capsule conjonctive mince, adhérente, envoyant des cloisons qui la subdivisent en lobules. La prostate est formée au plan histologique de deux contingents principaux Base Apex 8  le contingent épithélial glandulaire constitué d’acini qui se regroupent en lobules. Les structures épithéliales apparaissent bistratifiées. Les lobules sont centrés par des canaux secondaires drainés dans des canaux principaux. A leur extrémité terminale ces canaux principaux présentent un revêtement urothélial. Dans plus de 95% des cas, les adénocarcinomes naissent des structures glandulaires acineuses ou des canaux secondaires.  le contingent stromal est constitué essentiellement de cellules musculaires lisses. Cette capsule constitue un rapport important pour la classification du cancer de la prostate mais aussi pour la réalisation de la prostatectomie radicale.

La loge prostatique

Elle est constituée par les feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :  En avant, et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral ; elle est en continuité directe avec la capsule prostatique. Ce fascia sera incisé lors de la prostatectomie radicale par voie retro pubienne pour atteindre la prostate par son versant endopelvien avec ligature de la veine dorsale et récliné latéralement dans la prostatectomie radicale par voie périnéale pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus de Santori.  En arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvillers est constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate. Le plan de décollement lors de la prostatectomie radicale passe entre ces deux feuillets antérieur et postérieur. Le non-respect de ce décollement expose au risque de marge positive. 9  En bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus.  En haut : le mince feuillet inter-vésico-prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale. Figure 3: Coupe frontale de la loge prostatique [50]. 1. Lame latérovésicale ; 2. Feuillet intervésicoprostatique ; 3. Aponévrose du releveur de l’anus ; 4.Lame sacro-recto-génito-pubienne ; 5. Prostate ; 6. Creux ischiorectal ; 7. Uretère membraneux ; 8 .Aponévrose du canal d’Alcook; 9. Aponévrose périnéale moyenne ; 10 Aponévrose périnéale superficielle 11. Artère ombilicale ; 12. Artère obturatrice ; 13. Nerf obturateur ; 14. Muscle obturateur interne ; 15. Muscle releveur de l’anus ; 16. Plexus veineux latéroprostatiqe 17. Sphincter strié de l’urètre ; 18. Branche ischiopubienne ; 19. Paquet vasculonerveux pudendal interne ; 20. Corps caverneux; 21. Muscle ischiocaverneux ; 22. Muscle bulbocaverneux ; 23. Corps spongieux. Crâniale Latérale

Rapports dans la loge prostatique

L’urètre prostatique traverse de haut en bas la prostate, admet une portion qui inclut le sphincter lisse et qui sera emporté avec la pièce opératoire. Sa paroi postérieure est soulevée par le Veru Montanum et les canaux éjaculateurs qui s’abouchent au niveau du colliculis séminal. L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et du segment terminal des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie. Le sphincter strié constitue un anneau complet au niveau de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique, tandis que plus haut, il se prolonge par une mince lame musculaire pré-prostatique. Il participe à la continence c’est pourquoi la section de ses fibres lors de la prostatectomie radicale doit se faire au maximum à 3mm de l’apex de la prostate afin d’éviter le risque d’incontinence urinaire postopératoire d’une part, et d’autre part, des marges d’exérèses pathologiques. Figure 4: Coupe sagittale de la prostate [50]. 1. Col vésical ; 2. Sphincter lisse ; 3. Prostate ; 4. Sphincter strié de l’urètre 5. Canal éjaculateur ; 6. Orifice du canal éjaculateur ; 7. Urètre prostatique ; 8. Muscle recto-urétral ; 9. Glande de Cowper. Ventral e Crâniale 11

Par l’intermédiaire de la loge 

La face antérieure Elle répond à l’espace pré-prostatique qui est limité : – En avant : le 1/3 inferieur de la symphyse pubienne – En arrière : la lame pré prostatique – En haut : le ligament pubo-prostatique – Latéralement : l’aponévrose périnéale moyenne L’espace pré-prostatique contient le plexus veineux de Santorini qui reçoit les veines dorsales du pénis, les veines de l’urètre postérieur et de la prostate. L’abord de l’apex prostatique commence par l’hémostase de ce plexus afin de maintenir le champ opératoire le plus exsangue possible.