Physiopathologie des troubles urinaires dans l’endométriose
La physiopathologie des troubles urinaires dans l’endométriose n’est pas la même avant et après la chirurgie. En préopératoire, la symptomatologie peut être expliquée par l’infiltration nerveuse de la vessie, du nerf hypogastrique ou du plexus hypogastrique inférieur par les lésions d’endométriose ou par des rétractions liées à l’inflammation chronique.
Dans un premier temps, nous allons revenir sur la neuroanatomie fonctionnelle du pelvis puis nous aborderons la physiopathologie de ces troubles mictionnels préexistants à la chirurgie.
Anatomie : L’innervation du pelvis et de la fonction mictionnelle est un système complexe qui associe un système nerveux autonome et une commande volontaire permettant la vidange de la vessie. Les nerfs autonomes pelviens sont la voie du contrôle neurogène du rectum, de la vessie et de l’excitation sexuelle notamment par le contrôle de la lubrification vaginale. Les espaces pré-sacral et para-rectaux comprennent le plexus hypogastrique supérieur, les nerfs hypogastriques, les nerfs splanchniques pelviens et le plexus hypogastrique inférieur. L’espace pré-sacral est limité latéralement par le fascia hypogastrique et en postérieur par le muscle piriforme. Les racines nerveuses sacrées issues de S2 à S4 cheminent latéralement à ce fascia. Elles quittent le foramen sacré et se dirigent en avant et en bas du muscle piriforme puis croisent latéralement les vaisseaux iliaques internes. Avant de traverser les vaisseaux iliaques internes, elles délivrent les nerfs splanchniques pelviens qui sont des branches parasympathiques minces s’étendant antérieurement et distalement pour fusionner les nerfs hypogastriques et forment le plexus hypogastrique inférieur.
Les nerfs splanchniques pelviens ont un rôle dans la motricité viscérale puisqu’ils modulent la motricité de l’appareil gastro-intestinal distal à l’angle colique gauche et un rôle d’inhibiteur pour le sphincter interne de l’urètre. Sur le plan sensitif, ils assurent l’innervation des viscères pelviens et de l’extrémité distale du côlon.
Physiopathologie des troubles urinaires après chirurgie de l’endométriose
Les principales complications fonctionnelles urinaires secondaires à la chirurgie de l’endométriose profonde décrites dans la littérature sont les troubles de la vidange vésicale, le plus grave étant l’atonie vésicale définitive.
Les auteurs rapportent fréquemment des rétentions urinaires, souvent transitoires. On retrouve également parmi les troubles fonctionnels urinaires post opératoires des dysuries chroniques et plus rarement des neurovessies périphériques avec atonie vésicale nécessitant des auto-sondages quotidiens.
Comme nous l’avons vu précédemment, le taux de ces troubles fonctionnels urinaires post-opératoires est très variable dans la littérature allant de 1,4 % à 29,2 %6 des cas selon les auteurs avec une valeur moyenne estimée à 4,8 %. C’est dans les séries les plus récentes que l’on constate les taux les plus élevés; probablement du fait de la meilleure connaissance des risques et donc de leur recherche plus systématisée.
La connaissance de l’anatomie des nerfs pelviens et de leur fonction permet de comprendre l’importance des symptômes causés par leur blessure, et aide à les éviter chaque fois que possible. Comme nous l’avons vu précédemment, le plexus hypogastrique inférieur est formé par une multitude de nerfs autonomes provenant du plexus sacré, du tronc sympathique et du nerf hypogastrique inférieur. Le plexus semble construire un assemblage anarchique de fibres cependant, des études antérieures ont démontré un arrangement fonctionnel clair de celui-ci. Ainsi, malgré son apparence de toile d’araignée, le plexus hypogastrique inférieur a des fonctions relativement constantes.
Les traumatismes des zones supérieures entraînent une altération de la sensibilité du cul-de-sac vaginal postérieur. Plus précisément, la destruction des 2 à 3 cm supérieurs du plexus pelvien induit une hypoanésthésie du fornix et du cul de sac vaginal postérieur.
La destruction de la partie médiane du plexus peut être responsable de troubles de la sensibilité vésicale. Le dysfonctionnement de la contraction du Détrusor peut être causé par des lésions du plexus inférieur. Les dysfonctions motrices du Détrusor (par le biais de lésion des fibres parasympathiques) se produisent d’abord par destruction de la partie inférieure du plexus, environ 3 cm caudalement par rapport au niveau du cul de sac de Douglas.
Exploration des troubles fonctionnels urinaires
L’exploration des troubles urinaires repose essentiellement sur un bon interrogatoire. Il peut être complété par l’utilisation de questionnaires validés tels que le questionnaire BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms) ou le questionnaire IPSS (International Pro state Score Symptom) pour évaluer la dysurie.
Le principal questionnaire utilisé au CHU de Rouen dans le suivi des patientes atteintes d’endométriose est le questionnaire USP (Urinary Symptom Profile).
Biologie : Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) peut être utile pour éliminer une infection urinaire responsable de signes fonctionnels urinaires. Les symptômes urinaires peuvent aussi être absents tout en ayant un retentissement urodynamique non perçu cliniquement par la patiente. Un bilan de la fonction rénale peut être demandé notamment en cas de syndrome obstructif.
Imagerie : Echographie pelvienne et rénale L’échographie pelvienne est l’examen de première intention dans le bilan de l’endométriose profonde en raison de sa précision relativement élevée et de son accessibilité.
L’échographie pelvienne sus-pubienne se fait vessie pleine mais est systématiquement complétée par une échographie transvaginale car cette exploration combinée rend une détection des nodules endométriosiques plus simple notamment en cas de nodule intravésical.
L’échographie permet de localiser la lésion par rapport aux méats urétéraux, d’en préciser la taille ainsi que le caractère unique ou multiple des lésions et la présence de lésions associées telles que l’infiltration des ligaments ronds et l’existence d’une adénomyose associée.
L’échographie doit également rechercher la présence d’une urétéro-hydronéphrose associée, surtout en cas d’endométriose urétérale. A la fin de l’examen, on peut demander à la patiente d’aller uriner et constater ensuite l’existence d’une éventuelle rétention. Dans ce cas, une évaluation du résidu post-mictionnel peut être réalisée.
IRM pelvienne et l’uro-TDM : L’IRM pelvienne est considérée comme la meilleure technique d’imagerie pour diagnostiquer et évaluer l’étendue des lésions d’endométriose profonde. La techniques d’IRM développée par Bazot et al14 a permis de définir les caractéristiques des lésions d’endométriose en fonction de leur localisation anatomique.
Concernant les lésions des ligaments utéro-sacrés ou juxtavésicales, elles sont visibles en hypersignal T1 avec suppression de graisse. Un hyposignal T2 avec des niveaux surajoutés associés à l’hypersignal T2 permet de renforcer la conviction diagnostique de lésion d’endométriose. Outre l’IRM pelvienne, les séquences doivent systématiquement explorer l’abdomen jusqu’aux reins inclus. L’uro-TDM et l’uro-IRM sont deux examens permettant d’explorer la totalité de l’appareil urinaire. Ils sont utiles pour le diagnostic de pathologie urologique et pour le diagnostic d’obstruction causée par un nodule d’endométriose comprimant l’uretère.
Epreuves urodynamiques : Actuellement, le bilan urodynamique ne fait pas partie du bilan pré-thérapeutique systématique de l’endométriose. Cependant, il semble légitime de le réaliser chez les
patientes présentant des symptômes préopératoires évoquant une dysurie ou en cas de facteurs de risque de dysurie post-opératoire liés à certaines localisations de l’endométriose ou à l’utilisation de certaines techniques chirurgicales.
En effet, Bonneau et al. 6 ont rapporté qu’en moyenne 4,8% (1,4-29,2%) des patientes naïves de tout symptôme urinaire préopératoire avaient une dysurie postopératoire. Parmi les facteurs de risque de dysurie post-opératoire, on peut citer la colpectomie partielle, la paramétrectomie et la nécessité d’une résection colo-anale.
De plus, pour les patientes ayant une endométriose de l’appareil urinaire, une dysurie préopératoire était observée dans 24,4 à 79,2% des cas et ces patientes restaient dysuriques en post-opératoire dans 11,1% (0-16,9%) des cas.
Ballester et al. ont réalisé une étude sur les paramètres urodynamiques et électromyographiques pré- et post-opératoires chez 36 patientes présentant une endométriose profonde. Cette étude ne mettait pas en évidence de différence significative entre les différents paramètres urodynamiques étudiés (résidu post-mictionnel, débitmétrie, mesure de la pression de clôture maximale de l’urètre…). Elle retrouvait cependant plus fréquemment une neuropathie périphérique de novo en post-opératoire en cas de résection colorectale (79,5% en post opératoire versus 38,2% en préopératoire).
Technique chirurgicale : exérèse par coelioscopie seule
Il existe 2 variantes dans la chirurgie laparoscopique de l’endométriose profonde : la résection du nodule par coelioscopie traditionnelle et la reverse-technique.
Les premiers temps opératoires sont identiques et le choix de la technique se fait selon les constatations per-opératoires.
Sous anesthésie générale, la patiente est placée en décubitus dorsal avec les bras le long du corps. Un sondage urinaire à demeure et un manipulateur utérin sont mis en place. Création du pneumopéritoine par insufflation à l’aiguille de Palmer ou au trocart direct et introduction des 4 trocarts : un trocart de 12 mm au niveau ombilical pour le laparoscope et 3 trocarts opérateurs de 5 mm dans les 2 fosses iliaques et sur la ligne médiane sous-ombilicale.
L’exploration de la cavité abdomino-pelvienne permet un examen minutieux portant principalement sur l’utérus, les ovaires, le cul-de-sac de Douglas et le sigmoïde et apprécie le degré d’atteinte du pelvis. On recherche également l’existence d’une atteinte diaphragmatique.
L’intervention débute par la mobilisation du sigmoïde qui est décollé de la gouttière pariéto-colique gauche. Cela permet l’identification des 2 pédicules lombo-ovariens et des 2 uretères au niveau du détroit supérieur.
Le cas échéant, le traitement des endométriomes ovariens, la libération des trompes de Fallope et la résection / coagulation des implants péritonéaux superficiels visibles sont réalisés. Si besoin, les ovaires peuvent être suspendus par un fil trans-pariétal de Vicryl ou par un système T-lift afin de permettre une ouverture supplémentaire du cul-de-sac de Douglas et ainsi une meilleure visibilité. La dissection commence par l’identification des deux uretères et la réalisation d’une urétérolyse bilatérale : les 2 uretères sont disséqués jusqu’à leur segment intra-ligamentaire. On procède ensuite à l’ouverture des 2 espaces latéro-rectaux jusqu’au niveau des muscles élévateurs de l’anus ce qui permet la libération progressive du rectum. Cela permet également le repérage des nerfs hypogastriques, des plexus hypogastriques inférieurs et des nerfs splanchniques. Le nodule est contourné latéralement et la dissection est prolongée jusqu’à la cloison recto-vaginale libre, limite inféro-postérieure du nodule. Lorsque la dissection jusqu’à la cloison recto-vaginale saine est très difficile voire impossible du fait de la taille du nodule et de son infiltration en profondeur, la reverse technique est adoptée.
Technique chirurgicale : exérèse selon la technique de la voie combinée coelioscopie-vaginale
Cette technique chirurgicale se déroule en deux temps : un premier temps opératoire par voie vaginale puis un second temps cœlioscopique.
Temps vaginal : La procédure commence par voie vaginale. La patiente est installée en position gynécologique. La mise en place d’un spéculum permet l’exposition des culs-de-sac vaginaux postérieurs et latéraux. Le chirurgien utilise le Plasma Jet pour circonscrire l’infiltration vaginale du nodule d’endométriose qui se présente sous l’aspect d’une muqueuse vaginale irrégulière, végétante, avec parfois présence de ponctuations bleutées.
L’incision vaginale est débutée au niveau de la limite postérieure de l’infiltration. La muqueuse vaginale est progressivement ouverte jusqu’à atteindre le plan graisseux sain de la cloison recto-vaginale sous-jacente au nodule.
L’énergie kinétique du jet d’énergie plasma ouvre les plans profonds et refoule rectum, ce qui facilite la dissection notamment dans l’espace recto-vaginal entourant le nodule et évite les plaies rectales. Une fois l’espace recto-vaginal ouvert, la section du vagin est continuée latéralement, vers le haut, en réalisant la coagulation pas à pas de nombreux vaisseaux irrigant le vagin. Les espaces latéro-rectaux profonds droit et gauche sont ensuite ouverts, plus facilement du côté où l’infiltration est moins étendue.
L’absence de diffusion profonde et latérale de l’énergie thermique émise par le jet de plasma permet une approche progressive et précise et réduit le risque de lésion thermique des uretères ou des nerfs. De même, le risque de blessure involontaire du rectum situé immédiatement en arrière est faible car l’énergie kinétique le refoule dès l’ouverture de la cloison rectovaginale. Cependant, pour la même raison, l’efficacité de l’hémostase de l’énergie plasma sur les vaisseaux de petit calibre du vagin est réduite et l’utilisation d’une pince de coagulation bipolaire est nécessaire pour compléter l’hémostase.
Temps cœlioscopique : Le but de cette étape est de compléter l’exérèse du nodule d’endométriose profonde. L’installation consiste en l’introduction d’un trocart de 10 mm au niveau ombilical avec création du pneumopéritoine puis introduction de trois trocarts opérateurs de 5 mm dans les deux fosses iliaques et sur la ligne médiane sous-ombilicale.
Le chirurgien utilise l’énergie plasma pour ouvrir les espaces profonds délimitant le rectum jusqu’à arriver au contact de la paroi rectale. La dissection est dirigée vers l’espace recto-vaginal préalablement ouvert lors du temps vaginal. Le jet d’énergie plasma est orienté tangentiellement à la surface rectale afin d’éviter une lésion thermique de la musculeuse rectale et diminuer ainsi le risque de fistule rectale ultérieure. Les limites latérales et inférieures du nodule sont ainsi révélées et le rectum est progressivement détaché de la face postérieure du nodule. A partir de ce moment, le chirurgien peut identifier les limites de la dissection de l’espace recto-vaginal réalisée par voie vaginale en visualisant du tissu noirâtre.
Ensuite, un shaving rectal est réalisé pour libérer la face antérieure du rectum qui est progressivement tirée vers le haut. A noter, le shaving rectal seul suffit parfois au traitement de l’infiltration rectale mais il peut être complété au besoin par une exérèse discoïde ou par une résection colorectale. L’étape suivante consiste en la totalisation de l’exérèse du nodule qui est encore fixé à la face postérieure de l’utérus et au vagin. L’identification de l’ouverture vaginale permet au chirurgien d’obtenir l’exérèse complète du nodule en récupérant simplement les limites de la section vaginale précédemment réalisée sans le risque d’exérèse excessive de la muqueuse vaginale saine à proximité des nerfs splanchniques de la vessie. Après l’exérèse du nodule, on procède à la fermeture vaginale. Le vagin est réinséré sur le col et fermé par points séparés au fil résorbable.
Table des matières
Introduction
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Physiopathologie des troubles urinaires dans l’endométriose
a. Anatomie
b. Physiopathologie
4. Physiopathologie des troubles urinaires après chirurgie de l’endométriose
5. Exploration des troubles fonctionnels urinaires
a. Questionnaire USP
b. Biologie
c. Imagerie
d. Epreuves urodynamiques
6. Technique chirurgicale : exérèse par coelioscopie seule
7. Technique chirurgicale : exérèse selon la technique de la voie combinée coelioscopie-vaginale
a. Temps vaginal
b. Temps cœlioscopique
8. Prise en charge des troubles urinaires après chirurgie de l’endométriose
a. Auto-sondages
b. Traitements médicamenteux
c. Neuromodulation
9. Prévention : le nerve sparing
a. Intérêts et particularités dans l’endométriose
b. Technique du nerve sparing adaptée à l’endométriose
c. La technique LANN
d. Limites de la technique de nerve sparing
Etude
1. Matériel et méthode
2. Résultats
a. Caractéristiques des patientes
b. Caractéristiques per opératoires
c. Résultats
3. Discussion
a. Complications urologiques
b. Autres complications
Conclusion
Bibliographie
