Pathologie et chirurgie des cavités anophtalmes

Anophtalmies acquises

Classification, physiopathologie et principes chirurgicaux L’éviscération et l’énucléation sont deux techniques chirurgicales qui ont peu évoluées depuis l’introduction des implants biocolonisables dans les années 1980. Les suites postopératoires restent marquées par un certain nombre de complications et de perturbations anatomiques.

Exposition de la bille

Il s’agit d’une des complications les plus fréquentes après implantation intraténonienne. Elle peut conduire à l’extrusion de la bille. Le taux d’exposition de bille est compris entre 0 et 22 % pour les implants en hydroxyapatite. Les expositions de bille surviennent généralement précocement entre 2 et 8 semaines après implantation. Les facteurs de risque d’exposition de bille sont de trois ordres : • iatrogènes : l’implantation d’une bille non habillée ou la fermeture sous tension du plan ténonien et conjonctival. L’habillage de la bille doit être systématique de préférence au moyen d’un matériau autologue ; • infectieux : devant toute exposition, il faut penser à rechercher une infection qui non seulement est un facteur de risque d’exposition de bille, mais contre-indique le recours aux greffes pour combler le déficit ; • liés à l’implant : implantation d’une bille de trop grande taille, irritations mécaniques liées à la surface rugueuse des implants poreux (ayant poussé certaines sociétés à commercialiser des billes pourvues d’une surface antérieure lisse), retard de prolifération vasculaire au sein de l’implant compromettant la vascularisation conjonctivale.

Syndrome de l’énucléé 

Il a été décrit pour la première fois en 1982 par Tyers et Collin. [56] Ce syndrome se définit par une énophtalmie, une dépression du creux sus-tarsal, un ptôsis et une malposition de la paupière inférieure. Le remplacement d’un globe oculaire de 7 ml par une bille de 5 ml (afin de glisser une prothèse de 2 ml dans le sac conjonctival) entraîne un déficit du volume orbitaire. Le tissu adipeux contient en outre un réseau de septa fibreux formant un véritable appareil suspenseur du contenu orbitaire. Ces fascias sont endommagés au cours de l’énucléation. [8, 11] La graisse orbitaire, quant à elle, ne s’atrophie pas, mais au contraire tend à augmenter de volume. [29] Le déficit de volume associé à une modification architecturale du tissu adipeux va contribuer à la bascule du contenu orbitaire en bas et en arrière [52, 53] (Fig. 4A,B). Le syndrome de l’énucléé s’accentue lorsque l’énucléation ou l’éviscération surviennent dans un contexte traumatique, infectieux ou après irradiation. L’ordre d’indication des procédures chirurgicales impose avant tout de traiter une éventuelle énophtalmie. Une fois le déficit de volume comblé, le deuxième temps consiste à traiter le creux sus-palpébral. Les malpositions palpébrales sont corrigées en dernier.

Syndrome de rétraction du sac conjonctival

La rétraction du sac conjonctival est une complication fréquemment rencontrée après énucléation ou éviscération. Elle peut nécessiter des interventions itératives. Près de 25 % des patients développent une rétraction dans l’année suivant une énucléation. [26] Les patients doivent donc être avertis du risque de reprise chirurgicale, d’autant plus qu’il existe des facteurs de risque de rétraction. Sa physiopathologie est incomplètement connue. Il a longtemps été admis que l’hypovascularisation observée par thermographie après énucléation était le principal facteur responsable de la rétraction du sac conjonctival. Cette théorie vasculaire a été repoussée par Kronish en 1990 après l’étude artériographique et l’étude du flux sanguin de l’orbite au moyen de microsphères radioactives. Plusieurs études suggèrent que le syndrome de rétraction du sac conjonctival est lié à un
processus cicatriciel exacerbé. [24, 29] Certains facteurs sont associés à un risque accru de rétraction : • terrain : l’âge (les patients jeunes risquent davantage de développer une rétraction des culs-de-sac conjonctivaux) ; • facteurs locaux : l’existence d’un important déficit du contenu orbitaire, les irritations chroniques liées à une prothèse mal adaptée, les infections chroniques non traitées, l’absence de port de prothèse ; • facteurs généraux : les traumatismes conjonctivaux et les brûlures d’origine chimique ou radique. Il existe plusieurs classifications mais en pratique, nous distinguons quatre degrés de rétraction : • les rétractions minimes, définies par un raccourcissement vertical du cul-de-sac inférieur, pouvant entraîner un entropion ; • les rétractions modérées, se caractérisant par un comblement des culs-de-sac empêchant la mise en place de la prothèse ; • les rétractions sévères, correspondant à un raccourcissement horizontal de la fente palpébrale avec comblement des culsde-sac ; • les rétractions associées à un déficit du volume orbitaire. Le traitement de la rétraction repose sur une chirurgie d’expansion du sac conjonctival qui fait appel à des greffes muqueuses ou cutanées.