PRISE EN CHARGE DE LA STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE

Embryologie de l’Estomac 

Formation de l’ébauche Dès la fin de la quatrième semaine, apparaît une dilatation fusiforme de la partie moyenne de l’intestin primitif antérieur. Cette dilatation va évoluer pour donner l’estomac. Les mésos situés à ce niveau du tube digestif prennent dès lors le nom de mésogastre ventral et mésogastre dorsal. 

Développement de l’Estomac

L’ébauche gastrique s’accroît rapidement dans la région abdominale et va s’aplatir transversalement puis s’accroître de façon dissymétrique, plus importante au bord postérieur qu’au bord antérieur. Il se crée ainsi une grande courbure et une petite courbure de l’estomac.

Les rotations gastriques

Une double rotation va amener l’estomac dans sa position anatomique définitive:  la première qui se fait autour d’un axe longitudinal de 90°, dans le sens des aiguilles d’une montre, amène le bord postérieur (grande courbure) à gauche et le bord antérieur (petite courbure) à droite. Le nerf phrénique qui passait sur les faces latérales de l’estomac est maintenant positionné sur les faces antérieure et postérieure;  la deuxième s’effectue autour d’un axe dorso-ventral et entraîne un déplacement de la partie céphalique de l’ébauche (cardia et grosse tubérosité) en bas et à gauche tandis que la partie caudale (pylore) se déplace en haut et à droite. Figure 1 : formation de l’ébauche Figure 2 : développement du tractus digestif [ Histologie de l’appareil digestif Dr Franck PELLESTOR 

La muqueuse

Elle est composée de cryptes profondes et ramifiées et de glandes pyloriques. Entre les glandes on trouve également des cellules endocrines. Elle est tapissée de la musculaire muqueuse est séparée en 2 couches : (à ne pas la confondre avec la musculeuse !) la circulaire intérieure : elle possède 2 types de prolongements : – épais : les relèvements majeurs qui délimitent un lobule gastrique. – fins : les relèvements mineurs qui entourent chaque glande. Et la longitudinale externe

La sous –muqueuse

Elle est richement vascularisée, et cette vascularisation est surtout artérielle (risque hémorragique en cas de perforation), contrairement à la vascularisation de l’oesophage qui est surtout veineuse (risque de varice). 

La musculeuse

Elle est composée de fibres musculaires lisses. – La couche circulaire interne est composée de fibres circulaires et de fibres obliques – La couche longitudinale externe est composée de fibres longitudinales. 

La séreuse

Il s’agit de la séreuse péritonéale qui relie l’estomac au péritoine. Elle entoure l’estomac partout sauf dans sa partie supérieure. 9 Figure 3: Schéma montrant les différentes tuniques de la paroi pylorique [ Histologie de l’appareil digestif Dr Franck PELLESTOR ] 

physiologie normale du tube digestif

Motricité

Assure la propagation des aliments le long du tube digestif Muscle lisse digestif : 2 couches – longitudinale externe – circulaire interne Plexus nerveux intrinsèques : sous-muqueux de Meissner, myentérique d’Auerbach. 

Sécrétion Salivaire, gastrique, pancréatique, biliaire, intestinale H2O, électrolytes (Na, K, Cl, HCO3…) Substances organiques : – enzymes : indispensables à la digestion des aliments – mucus – immunoglobulines (IgA) – facteurs de croissance – acides biliaires, bilirubine – cholestérol, phospho-lipides.

Digestion

– Débute dès la mastication (sécrétion salivaire) – Intra-luminale (extra-cellulaire) – enzymes salivaires, gastriques, pancréatiques – Membranaire (bordure en brosse des entérocytes) : enzymes – Intra-entérocytaire

Absorption

– Résultante de flux permanents et abondants d’H2O et de substances dissoutes, de la lumière du tube digestif vers le milieu extra-cellulaire et inversement régulation du milieu intérieur – Para-cellulaire : faible – Trans-cellulaire : – pinocytose – diffusion passive (« solvent drag ») – transfert par combinaison chimique : transporteur Transfert actif : énergie Diffusion facilitée : énergie indépendante

Bases anatomiques du Pylore 

Anatomie descriptive 

Le pylore est l’orifice de la portion horizontale de l’estomac appelée antre gastrique. Il est circulaire, oblique en haut, en arrière et à droite; véritable canal dont la musculature est organisée en un sphincter, il fait communiquer l’antre gastrique au duodénum. Le canal pylorique constitue donc l’orifice inférieur de l’estomac et l’ouverture supérieure du duodénum. Le pylore est marqué extérieurement par un sillon (le sillon pylorique) qui le sépare de l’antre et du duodénum. Intérieurement, il est muni d’un repli muqueux appelé valvule pylorique et de trois couches musculaires lisses. La vascularisation artérielle du pylore est assurée par de petites artérioles, perpendiculaires à l’axe, branches de l’artère pylorique en haut et de l’artère gastro-épiploïque droite en bas. La vascularisation veineuse est assurée par les veines pyloriques, satellites des artères et tributaires du tronc porte. Les lymphatiques dépendent du groupe de l’hépatique et de la coronaire stomachique. L’innervation est double : sympathique provenant du plexus solaire et parasympathique des pneumogastriques qui commandent l’ouverture du pylore.

Anatomie topographique

Le pylore est situé dans l’étage sus-mésocolique de l’abdomen, dans la région épigastrique entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic, à quelques 3 centimètres à droite de la ligne médiane. Il est en rapport avec: – en avant, le lobe carré du foie et le col de la vésicule biliaire en haut, le colon transverse en bas; – en arrière, le corps du pancréas et l’artère gastroduodénale par l’intermédiaire du diverticule droit de l’arrière cavité qui limite en bas la région cœliaque et entre en rapport avec le mésocolon transverse et l’arcade de RIOLAN;  – en bas, le ligament gastro colique et le colon transverse; – en haut, le petit épiploon et le pédicule pylorique.