PRONOSTIC FONCTIONNEL GLOBAL DU MEMBRE
SUPERIEUR APRES UN ACCIDENT VASCULAIRE
CEREBRAL

Généralités

L’AVC est l’une des affections neurologiques les plus dévastatrices et la principale cause d’invalidité de longue durée. Parmi les survivants, 55% à 75% souffrent d’une limitation fonctionnelle du membre supérieur, qui entraine une difficulté aux activités de la vie quotidienne telles que manger, s’habiller et bien d’autres soins personnels. Difficulté à laquelle est associée une baisse de la qualité de vie, puis un fardeau pour la famille, l’entourage, et la société Organisation anatomo-fonctionnelle du membre supérieur.

Aspects biomécaniques du membre supérieur 

Rôle de l’épaule

 L’épaule est un complexe articulaire formé de cinq articulations à savoir : articulation sterno-costo-claviculaire, acromio-claviculaire, scapulothoracique, scapulo-humérale, 2ème articulation scapulo-humérale ou bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne. Le complexe articulaire de l’épaule est très mobile sur les 3 plans de l’espace, jouant ainsi un rôle important dans l’orientation du membre supérieur, en direction des objets à saisir. Elle est peu stable, ce qui augmente le risque de complication orthopédique en cas d’hémiparésie. 

Rôles des autres articulations du membre supérieur 

L’efficacité des différents types de préhension dépend du placement et de la stabilité des articulations sus-jacentes. Il s’agit : du coude, du poignet et de la main.

Le coude 

Le coude est formé de l’articulation humero-ulnaire et de l’articulation radioulnaire. Sur le plan biomécanique, il est responsable de mouvement de flexion extension et de pronosuppination assurant un rôle double d’allongement et de raccourcissement du bras, de levier d’une part et d’autre part de positionnement de la main par rapport à l’objet. Son dysfonctionnement après AVC, associé à celui de l’épaule se manifeste par des anomalies de l’approche. Il permet l’approche ou le retrait de la main par rapport à l’objet. Cette action est assurée par les muscles fléchisseurs et extenseurs du coude. 

Le poignet et main 

Il effectue :  une légère inclinaison ulnaire lors des préhensions radiales, afin d’amener le pouce dans l’axe antébrachial. Cette action est assurée par des muscles fléchisseurs et extenseurs ulnaires du carpe.  une forte inclinaison ulnaire lors des préhensions de la force. L’inclinaison est proportionnelle à l’intensité de la force déployée. Cette action est, elle aussi, assurée par les muscles fléchisseurs et extenseurs ulnaires du carpe.  une inclinaison radiale dans les activités fonctionnelles dont le but est de rapprocher la main du corps : comme tenir une cuillère pour manger. Cette action est assurée par les muscles fléchisseurs et extenseurs radiaux du carpe.  une extension pour favoriser les prises de force par un effet tenodèse. Cette position étire les muscles fléchisseurs des doigts. Leur activité se trouve ainsi facilitée.

Physiologie de la préhension

 Cette activité de préhension nécessite l’intervention de plusieurs systèmes notamment : voies de la motricité pyramidale, et extrapyramidale, le cervelet, voies sensitives profondes, et autres structures corticales et sous-corticales. Figure 1: Grandes voies neurologiques de la motricité. (A) voies pyramidales, (B) centre relais des voies extrapyramidales  La préhension désigne l’ensemble des fonctions mises en jeu d’un acte volontaire ayant pour but de saisir un objet. Elle se passe en plusieurs étapes : l’approche et la saisie.  L’approche : L’efficacité de la main dépend de son architecture elle-même, de la validité du membre supérieur qui la supporte et du cerveau qui la commande. L’épaule fournit, elle seule trois degrés de liberté qui permettent d’orienter le membre supérieur à l’intérieur du secteur spatial d’accessibilité : Le cône de circumduction, plus les zones d’accessibilité corporelle (auto-toilettage) ; L’orientation des deux membres supérieurs s’effectue préférentiellement dans le champ de vision stéréoscopique ; enfin le membre supérieur travaille essentiellement en suspension. Le coude, ne procure qu’un seul degré de liberté, qui permet l’écartement ou le rapprochement de la main par rapport à la racine du membre et surtout de la bouche, fonction indispensable pour l’alimentation et l’auto-toilettage. Les muscles principaux intervenants dans l’approche sont : le deltoïde, le sous scapulaire, les fléchisseurs du coude et les extenseurs du coude.  La saisie La saisie nécessite aussi :  la coordination œil-main. Cette taxie permet l’organisation du programme topo-cinétique ; le transport balistique de la main vers l’objet s’effectue suivant une programmation motrice préétablie, faisant référence à des expériences antérieures ; une fois l’activité motrice lancée seule la vue donne des renseignements permettant d’en modifier la trajectoire ;  la mise en mémoire de la sensori-motricité de la main permet de comparer les manipulations effectuées aux expériences antérieures ; Cette fonction permet de reconnaitre l’objet par analogie et d’ajuster la prise.  la saisie fait intervenir les fléchisseurs superficiel et profond, le long fléchisseur du pouce et les muscles opposant du pouce et les interosseux. Le type de prise détermine les muscles activés. 

Types de Préhension 

L’évaluation de la main dans ses différentes formes de préhension, est une façon d’apprécier la valeur fonctionnelle des muscles qui y participent. 

Préhension digito-palmaire

Elle permet d’en serrer un objet de volume moyen en l’enfermant activement entre les doigts fortement fléchis et la face palmaire de la main. Le pouce n’intervient pas. 

Empaumement serré ou poignée 

 Il permet une prise à pleine main. A la préhension digito-palmaire s’ajoute l’enroulement du pouce autour de l’objet pour verrouiller la prise. Figure 3: Prise globale ou empaumement serré 

Prise tridigitale 

Elle permet l’opposition du pouce à l’index et au médius. Les doigts non concernés restent le plus souvent repliés. Exemples d’utilisation :  Pour l’écriture, assurée alors par la main dominante.  Pour rouler une cigarette, l’activité étant alors bimanuelle. 

Préhension en étau 

Elle permet de rapprocher le pouce maintenu étendu des autres doigts. Exemple d’utilisation : prendre un livre dans un rayon de bibliothèque

Préhension sphérique ou multipolaire

Elle permet à la main par une disposition multipolaire des doigts, de se mouler autour du contour d’un objet volumineux sphérique. Exemples d’utilisation :  visser une ampoule  Tenir un bol  Tenir un fruit volumineux comme une pomme. 

Préhension interdigitale

 Elle permet de stabiliser un objet entre les faces opposées de deux doigts voisins. Elle est spontanément utilisée au niveau du membre dominant entre l’index et le médius. Elle est néanmoins réalisable au niveau des autres doigts. 

Préhension pouce-index

Elle permet l’appui de la pulpe du pouce au niveau de la face radiale de la deuxième phalange de l’index légèrement fléchi. Ce doigt est stabilisé par l’appui qu’il prend sur les autres doigts maintenus serrés. Cette prise est efficace pour maintenir des objets plats. Exemples d’utilisation :  Tourner une clé dans une serrure  Couper la viande. Figure 5: Prise bidigitale (pouce-index) 

Physiopathologie des troubles de la préhension et de l’approche dans l’AVC 

 Une perturbation du circuit anatomique de la préhension entraine des troubles de la préhension qui sont secondaires au déficit moteur :  Troubles du tonus  Syncinésies  Troubles de la coordination  Autres : Troubles visuels et de la sensibilité et cognitifs. 

Syncinésies

 Les syncinésies sont des mouvements involontaires et souvent inconscients qui se produisent à l’occasion d’autres mouvements, généralement volontaires et conscients (Pierre Marie et Charles Foix). Elles apparaissent généralement dans les lésions de la voie cortico-spinale et sont plus fréquentes dans l’hémiplégie. Il existe plusieurs types de syncinésies, qui sont :  Syncinésie globale  Syncinésie d’imitation  Syncinésie de coordination 

 Evaluation de la préhension après AVC 

 Elle commence par l’évaluation des déficiences (déficit moteur en précisant la topographie et la sévérité par échelle MRC), l’évaluation de la coordination, de la sensibilité tactile, proprioceptive, des troubles visuospatiaux (héminégligence, ataxie optique, troubles cognitifs) du tonus et de l’observation de la préhension.