ASPECTS ECHOGRAPHIQUES DES ADENOPATHIES
METASTATIQUES DANS LE CANCER

INTRODUCTION

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent au Sénegal et dans le mondeen général. C’est le premier cancer de la femme [9]. Il occupe une place importante dans la pathologie mammaire et pose dans nos régions, un problème de diagnostic précoce [9]. Environ 30% des cancers du sein deviennent métastatiques [19] et 6 à 10% sont métastatiques d’emblée [22]. Cependant, grâce à l’amélioration des techniques d’imagerie, on découvre les cancers du sein à des stades moins avancés qu’auparavant, et les patientes sont ainsi plus souvent candidates à des traitements plus conservateurs. La présence de métastases ganglionnaires axillaires et la taille de la tumeur primaire sont les deux principaux facteurs pronostiques utilisés cliniquement pour l’évaluation des patientes atteintes d’un cancer du sein [18]. Autrefois, le niveau d’atteinte ganglionnaire était systématiquement déterminé après curage axillaire, Cette technique est toutefois associée à une morbidité post-chirurgicale non négligeable. Au cours des dernières décennies, d’autres méthodes ont été utilisées pour prédire la positivité des ganglions lymphatiques axillaires, comme la biopsie du ganglion sentinelle et l’échographie axillaire couplée soit à la biopsie soit à l’aspiration à l’aiguille fine. D’abord pratiquée par Krag et al [6] en 1993, la biopsie du ganglion sentinelle s’est révélée être, certes une méthode avec un taux de morbidité réduit comparativement au curage axillaire, mais reste tout de même invasive, avec des complications possibles. [18]. Pour cette raison, l’exploration échographique dont la valeur peut être optimisée par un prélèvement soit par biopsie, soit par aspiration à l’aiguille fine est apparue comme une méthode incontournable avec des taux de complications très faibles [27]. L’échographie est la principale méthode 3 non chirurgicale d’évaluation des ganglions axillaires [18], modérément sensible, elle peut être hautement spécifique, en particulier lorsque les critères morphologiques sont utilisés comme critères diagnostiques primaires [19]. Dans le cadre du bilan d’extension régional, l’appréciation de l’envahissement ganglionnaire peut être effectuée par l’échographie. Elle peut intervenir en amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celle-ci et de celle du curage axillaire [22] permettant une sélection des patientes, notamment celles devant bénéficier d’un curage d’emblée.

DISCUSSION

 Nous avions étudié les aspects échographiques des ganglions métastatiques dans le cancer du sein, chez 30 patientes toutes atteintes de métastases ganglionnaires axillaires prouvées à l’histologie. L’échographie ayant été la seule modalité d’imagerie évaluée, des corrélations entre différentes modalités d’imagerie n’ont pu être réalisées.  Petit axe Dans notre étude, 25 patientes avaient des adénopathies dont le petit axe était supérieur ou égal à 5mm soit 83,3%, ce résultat se rapproche des celui de Nao lmai et Al. qui ont retrouvés 76% [24] .Dans les études précédentes s’intéressant aux métastases axillaires du cancer du sein, un ganglion dont le petit axe était supérieur ou égal à 5mm était considéré comme suspect [24] Plus récemment, et en opposition avec ces publications anciennes la taille n’est plus un élément pour le diagnostic de malignité. Les études échographiques in vitro des adénopathies axillaires métastatiques de cancer du sein ne mettent pas en évidence de relation entre la taille et l’existence d’un envahissement [12]. Dans la série de Verbanck portant sur 160 ganglions, 36 % des ganglions malins mesuraient moins de 10 mm de grand axe et 5mm de petit axe [30]. Pour Bonnema [3], si la taille est le seul critère et si l’on abaisse le seuil à 5 mm, la sensibilité de l’échographie axillaire est de 87 % mais la spécificité est de 56 % seulement pour les ganglions de plus de 5 mm. En effet, les petits ganglions fréquemment ronds et hypoéchogènes quelle que soit leur étiologie sont mieux détectés avec les appareillages actuels [29]. 26  Forme Le ganglion normal est de forme ovalaire réniforme, aucours de la maladie métastatique, après avoir infiltré le cortex, la tumeur envahie le hile du ganglion, il en résulte une infiltration tumorale diffuse du ganglion avec perte de la forme ovale de ce dernier qui devient grossièrement rond [17]. Dans notre série seulement 36% des patientes avaient une forme arrondie, ce résultat se rapproche de celui de Yang WT et al [32]  Hile Le hile normal est de forme elliptique comme le ganglion et la conservation de cette forme est un signe retrouvé dans 90 % des ganglions bénins [13]. Le hile anormal peut être présent, épaissi suite à des stimuli inflammatoires chroniques facilitant la prolifération numérique des sinus lymphatiques et des vaisseaux, ou encore aminci progressivement et de façon excentrique réalisant l’aspect en « fente » du hile [23]; il peut être aussi absent par invasion totale amenant à la disparition du hile échogène, signe le plus spécifique de métastase [15] Le hile était absent chez 16,7% des patientes de notre étude, supérieur aux résultats de Maniero et al qui ont trouvés 7%, cependant très différente de ceux de Nao Imai et al. qui ont trouvé chez 75,5% des patientes des ganglions métastatiques ne présentaient pas de hile.  Epaississement cortical Un épaississement cortical était retrouvé chez toutes les patientes, focal dans 16,7% et diffus dans 83,3%. L’épaississement cortical est l’un des principaux critères de suspicion de malignité [20] De nombreux auteurs ont développé des classifications basées sur l’épaisseur corticale. Cho et al (11), par exemple, ont classé les images en cinq catégories : grade 1, ganglions lymphatiques avec 27 cortex ≤ 1,5 mm; grade 2,> 1,5 et ≤ 2,5 mm; grade 3,> 2,5 mm et ≤ 3,5 mm; grade 4,> 3,5 mm et hile intact; absence 5,> 3,5 mm et absence de hile. Ces auteurs ont conclu qu’une telle classification est efficace dans l’étude des métastases, et qu’une épaisseur corticale> 2,5 mm est une indication pour une étude cytologique ou histologique. Bedi et al [2 ]ont créé une classification similaire, divisant les images en six types, comme suit: type 1, sans cortex visible; type 2, cortex ≤ 3 mm; type 3, cortex> 3 mm; type 4, cortex entièrement lobulé; type 5, avec lobulation focale; type 6, complètement hypoéchogène, sans hile. Les ganglions classés comme types 5 et 6 ont été considérés comme suspects, avec une indication pour la biopsie; le type 4 était considéré comme probablement bénin, étant donné que ce type comprenait la plupart des résultats faussement positifs. La valeur de l’épaisseur corticale utilisée comme seuil de la maladie métastatique variait beaucoup dans la littérature, ainsi que la sensibilité et la spécificité de la méthode en fonction de la valeur choisie. Ainsi, certains auteurs ont opté pour l’utilisation d’un rapport cortex / hilum, au lieu d’une valeur absolue pour le cortex; dans un tel cas, l’épaississement cortical est présent lorsque l’épaisseur maximale du cortex est ≥ l’épaisseur du hile gras [5, 11],. Plus récemment la caractérisation des ganglions axillaires par échographie a encore évoluée notamment avec l’étude de Mainiero et al [20], qui ont adopté un cut off de 3 mm pour l’épaisseur corticale. Une épaisseur corticale de ≥ 3 mm s’est révélée être l’indicateur prédictif le plus utile de la malignité en pratique clinique [7,20], bien que les résultats d’une étude in vitro menée par Bedi et al. [5] suggèrent que l’épaississement cortical focal est le plus prédictif de la malignité. En pratique dans la classification de Maniero l’utilisation d’une mesure d’épaisseur corticale de ≥ 3 mm en tant qu’indicateur pour la suspicion 28 de métastase était sensible à 88% et spécifique à 75%. Si des critères morphologiques sont utilisés en plus de l’épaisseur corticale, la sensibilité et la spécificité sont de 94% et 72 %, respectivement. [20]  Vascularisation Dans notre serie, une vascularisation de type périphérique a été retrouvée chez plus de 76% de nos patientes, dans leur étude Wei Tse Yang, et al [32] ont retrouvé 77% ; Solbiati L et Al. [28] retrouvaient quant à eux 85% La vascularisation étudiée en échographie Doppler suit essentiellement deux schémas, à savoir le schéma central, avec un seul signal vasculaire du hile ou des signaux dispersés répartis au centre de l’organe, et le schéma périphérique, où un signal linéaire est observé le long du périphérique. La vascularisation périphérique est plus fréquente dans les ganglions métastatiques [32] cependant les indices de résistance, de pulsatilité et de vitesse systolique maximale ne différencient pas les ganglions axillaires malins et bénins. Même si le Doppler couleur est un bon critère, il n’est pas spécifique s’il intervient comme seul critère diagnostique ; sa valeur s’accroît avec le nombre de signes morphologiques présents pouvant atteindre une valeur prédictive positive de 94 % (vs 67 % pour 1 seul critère) Associée aux signes échographiques décrits en mode B, la spécificité augmente et la valeur des 2 méthodes combinées atteint 87 % . Epaississement cortical et le petit axe Un épaississement cortical diffus était lié à l’augmentation du petit axe chez 77% de la population, en effet l’infiltration tumorale ganglionnaire débute par la périphérie des ganglions de façon focale, ne modifiant pas nécessairement à ce stade le petit axe, l’évolution se fait vers un envahissement complet du cortex avec un petit axe augmenté. Un épaississement cortical diffus associé à un petit axe augmenté peut donc être considéré comme un bon critère d’envahissement.  Age L’âge n’est pas un facteur pronostique consensuel dans la maladie métastatique ganglionnaire du sein : certains auteurs décrivent une évolution plus rapidement péjorative chez les patientes les plus âgées [5,25]. Dans notre série 21 patientes (70%) étaient âgées de plus de 50 ans, l’âge moyen au moment du diagnostic était de 60 ans. Ces résultats concordent avec ceux de XIN HU et AL [13] qui ont trouvés 67,1%. Huyên-Thu et Nguyen-Xuan ont trouvés 59,6 % d’âge moyen dans leur étude [16]. Dans cette étude essentiellement descriptive, nous n’avons réalisé aucune corrélation.