Prothèse totale de hanche vs prothèse intermédiaire pour la prise en charge des fractures du col du fémur
Historique
Deux pathologies fréquentes concernent la hanche du sujet âgé : les fractures du col du fémur liées à l’ostéoporose et l’arthrose de l’articulation coxo-fémorale. Depuis la fin du 19e siècle, l’Homme cherche des solutions à ces deux pathologies. Les premières tentatives de remplacement d’une articulation par une prothèse ont été réalisées par Themistocles Gluck, un chirurgien allemand dans les années 1890. La technique consistait en un remplacement de la tête fémorale par une boule d’ivoire. Figure 1 Figure 1. Portrait de Themistocles Gluck, chirurgien à l’origine de la première prothèse de hanche L’avènement des prothèses de hanche « modernes » dut attendre les années 1940. Austin Moore réalisa en 1942 le premier remplacement métallique de l’articulation coxofémorale à l’hôpital universitaire de Columbia aux Etats-unis. Il développa une prothèse cervico-céphalique en vitallium qui comportait un orifice dans la tige pour permettre la réhabitation par la repousse osseuse. Figure 2 9 Figure 2. Prothèse cervico-céphalique de Moore De l’autre côté de l’Atlantique, à la même époque, les frères Jean et Robert Judet réalisaient en 1946 un remplacement prothétique de l’articulation coxofémorale par une prothèse en acrylique qui montra de bons résultats immédiats mais une dégradation à moyen terme due aux débris d’acrylique intra-articulaire. Elle sera abandonnée en 1949. Figure 3 Figure 3. Prothèse de Judet en acrylique 10 Fort de ces premières tentatives d’arthroplasties, Mc Kee aux Etats-unis fut le premier chirurgien à envisager le concept de prothèse totale de hanche faite d’une tige fémorale et d’un implant cotyloïdien. Les 3 premières prothèses de Mc Kee furent posées en 1951. Le couple de frottement choisi : métal sur métal fut alors à l’origine de nombreux descellements dans les patients opérés. Figure 4 Figure 4. Prothèses totales de hanche de Mac Kee Les modèles présentés sont considérés comme les ancêtres de la prothèse totale de hanche moderne. Le passage à l’ère moderne peut être considéré par l’invention de la prothèse de Charnley dans les années 1960 par Sir John Charnley qui lui a valu d’être anobli pour ses découvertes : il s’agissait de la première tige cimentée avec un tête de petit diamètre s’articulant dans un cotyle prothétique. Le couple de frottement initial était en téflon mais il a rapidement fait place à un couple métal-polyéthylène. Figure 5 11 Figure 5. Prothèse de Charnley Les innovations des 20 dernières années concernant les prothèses de hanche concernent le design des implants, les couples de frottements, les matériaux de reconstructions et la double mobilité. Les deux implants que nous souhaitons comparer sont : – La prothèse intermédiaire de hanche qui est la descendante de la prothèse de Moore, c’est-àdire un implant de remplacement de l’épiphyse fémorale proximale sans implant cotyloidien. Le couple de frottement est donc métal-os. Celle-ci peut être cervico-céphalique ou bipolaire. Figure 6 – La prothèse totale de hanche qui est la descendante de la prothèse de Charnley, c’est-à-dire un implant de remplacement de l’épiphyse fémorale proximale associée à un implant cotyloidien. Les couples de frottement peuvent être variés : céramique-céramique, métalpolyéthylène, céramique-polyéthylène
Contexte épidémiologique et scientifique
Les fractures du col du fémur représentent une pathologie très fréquente dans la population âgée. Macaulay et al [1] recensaient 350 000 fractures du col du fémur aux Etatsunis en 2006 et Bandhari et al [2] donnaient un chiffre de 280 000 pour le même pays en 13 2005. En France, l’incidence des fractures du col du fémur représente en moyenne 50 000 cas par an selon les données gouvernementales [3]. L’incidence élevée de cette pathologie induit donc des coûts de santé importants qu’il convient d’inclure dans la réflexion thérapeutique. Nikitovic et al [4] publiaient en 2013 les coûts liées aux fractures du col du fémoral dans la population canadienne : le coût annuel était de 39 479 dollars pour un homme le première année et 10 347 dollars la deuxième année. Pour une femme le coût annuel était de 36 929 dollars la première année et de 9017 dollars la deuxième année. Cela représente 282 millions de dollars pour la région de l’Ontario et 1,1 milliard de dollars par an pour le Canada. L’indication prothétique dans la chirurgie des fractures du col du fémur est maintenant bien définie chez le sujet âgé depuis l’article de Skinner et al [5] en 1989 qui publiait un taux de reprises de 25% pour les vissages des fractures du col déplacées. La question persistante actuellement est celle-ci : quelle prothèse pour quel patient ? Les prothèses totales de hanche apportent selon la littérature une meilleure fonction et une meilleure qualité de vie que les prothèses intermédiaires de hanche. Le score de Harris (HHS) retrouve une amélioration de 10 à 15 points pour les groupes PTH vs PIH [6]–[10]. Baker et al [11] décrivaient en 2006 dans le JBJS un périmètre de marche moyen à 3 ans de 1,9 km pour les PIH et 3,6 km pour les PTH ainsi qu’une amélioration du score de Oxford (OHS). L’amélioration de la fonction est liée à une amélioration des scores de qualité de vie comme le score EuroQol [12] à 24 mois démontrée par Keating et al [13], [14]. La mortalité moyenne après une fracture du col du fémur est de 30% à un an [15]. Le débat est toujours ouvert sur l’incidence du choix de la prothèse sur la mortalité des patients : Wang et al [16] retrouvaient une mortalité plus faible dans le groupe PTH que dans le groupe PIH. Lewis et al [17] ont réalisé une méta-analyse incluant 1364 patients et ils ne retrouvaient pas de différence concernant l’influence du choix de la prothèse sur la mortalité. La baisse de mortalité retrouvée dans certaines études [18] pour le groupe PTH peut être due soit à un niveau de comorbidité plus faible qui justifie l’indication soit à une meilleure fonction permettant de préserver l’autonomie des patients. Chez des patients présentant une fragilité importante, l’évaluation de la morbidité du geste chirurgical semble primordiale dans le choix thérapeutique. Dodd et al [19] retrouvaient la transfusion comme un facteur indépendant de décès à 30 jours après une fracture de hanche ou du bassin. La question de la perte sanguine liée aux PTH et aux PIH n’est pas non plus résolue entre des équipes qui défendent un taux de transfusion supérieur pour les PTH [20] et 14 d’autres qui ne retrouvent pas de différences [21]. Il semblerait cependant que le saignement peropératoire soit plus important pour les PTH que pour les PIH [10], [22]. L’objectif de l’arthroplastie dans la prise en charge des fractures en général est de proposer un geste chirurgical unique assurant le traitement de la fracture sans ré-opération à distance par opposition à l’ostéosynthèse [23]. La question du taux de reprises chirurgicales à distance d’une PIH/PTH entre donc dans le choix de l’implant pour ce type de chirurgie. Le taux de reprises chirurgicales varie dans la littérature : certains auteurs retrouvent un taux supérieur pour les prothèses intermédiaires de hanche [6], [24] qui est probablement dû à l’érosion du cotyle par l’implant prothétique. Jameson et al [25] en revanche retrouvaient un taux comparable de reprises chirurgicales à 4 ans : 1,8% dans le groupe PTH et 2,1% dans le groupe PIH (p=0,666). Les reprises peuvent être dues à différentes étiologies, les principales sont les fractures périprothétiques, le sepsis, le descellement et l’instabilité. Une des différences principales entre les PTH et les PIH réside dans le diamètre de la tête prothétique : en générale 28 – 32 mm pour les PTH et supérieur à 40 mm pour les PIH. Cette différence fait supposer un risque de luxation différent entre les deux groupes. Une étude publiée en 2019 dans le New England Journal of Medicine retrouvait un taux de luxation de 4,7% à deux ans dans le groupe PTH contre 2,4% pour le groupe PIH [26]. C’est le cas de nombreuses études dans la littérature [6], [24], [25], [27] ; cependant il est difficile d’isoler le causalité entre l’implant et le taux de luxations puisque d’autres paramètres rentrent en compte : voie d’abord, apparition de la double mobilité et niveau d’activité des patients. Enfin, comme nous l’avons évoqué précédemment le coût des deux procédures diffère : l’implant nécessaire pour la PIH est moins onéreux que l’implant pour la PTH mais il apparait que le coût total de la procédure est plus important pour les PIH que pour les PTH [24]. L’étude de Ravi et al [27] dans le JBJS retrouvait un coût réduit de 3000 dollars pour la PTH par rapport aux PIH pour l’ensemble des coûts associés sur l’année. Cela peut être dû aux reprises chirurgicales moins fréquentes dans les PTH ou simplement au fait que les patients porteurs de PIH ont en général plus de comorbidités, ce qui justifie des coûts de santé plus élevés
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