Les déterminants de santé

À chaque étape de la vie, l’état de santé se caractérise par des interactions complexes entre plusieurs facteurs d’ordre socio-économique, en interdépendance avec l’environnement physique et le comportement individuel [12]. Ces facteurs sont désignés comme les « déterminants de la santé ». Ils n’agissent pas isolément : c’est la combinaison de leurs effets qui influe sur l’état de santé [10, 12].

Les déterminants socio économiques de la santé

Les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie.Ces circonstances qui reflètent des choix politiques, dépendent de la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources à tous les niveaux, mondial, national et local.
Les déterminants sociaux de la santé sont l’une des principales causes des inégalités en santé, c’est à dire des écarts injustes et importants que l’on enregistre au sein d’un même pays ou entre les différents pays du monde. Afin de répondre aux inquiétudes grandissantes concernant la persistance et l’aggravation des inégalités, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a établi en 2005 la Commission des déterminants sociaux de la santé pour les réduire [iii].

METHODES

Cadre de l’étude

Cette étude a été réalisée au Centre de Santé de Base niveau II /Centre de Santé Maternelle et Infantile (CSBII/CSMI) de Tsaralalàna Antananarivo.

Historique du centre

Le CSB II / CSMI Tsaralalàna a été construit en septembre 1955 et a été fonctionnel le 24 octobre 1955. Il a été créé par Madame CHAVENON RASOAZANAMPARA comme étant le premier centre piloted’éducation sanitaire maternelle et de protection infantile à Madagascar. Au début, les activités se limitaient aux prestations de soins préventifs : éducation sanitaire, consultations prénatales, surveillance nutritionnelle des enfants (pesée, conseil diététique avec démonstrations culinaires), chimio- prophylaxie palustre, vaccination…
Actuellement, à l’instar de tous les CSB2, en plus d’une responsabilité civique et d’une responsabilité administrative qui comprend la liaison avec la hiérarchie de l’Etat et les relations publiques, le CSMI assume une responsabilité technique à l’exécution des prestations normatives, en vue de satisfaire les bénéficiaires. Les offres de soins sont intégrées dont les activités préventives, curatives et promotionnelles [14].

Situation géographique et démographique

Le centre de santé maternelle et infantile (CSMI) de Tsaralalana est situé en plein centre de la ville d’Antananarivo dans le premier arrondissement. C’est un centre de santé de base de niveau II (CSB II) du service de santé de district d’Antananarivo Renivohitra (SSD. AR) . Neuf Fokontany du 1 er arrondissement d’Antananarivo Renivohitra sont desservis par le CSB II-CSMI Tsaralalana à savoir :
• Antanimalalaka – Analakely
• Soarano – Tsiazotafo
• Ambondrona – Ambodifilao
• Ankadivato
• Faravohitra Mandrosoa
• Ambatovinaky
• Amparibe
• Amboasarikely
• FIATA
Avec une population totale de 47 314 habitants en 2012 répartie comme suit:
0 – 11 mois (4%)
12 – 59 mois (14%)
Femmes en Age de Procréer [FAP] (23,4%)

Les activités

Elles comprennent :
• Les consultations pré et post natales
• Le suivi des enfants, la vaccination et la prise encharge intégrée des maladies de l’enfant
• Les séances d’Information – Education – Communication (IEC) en matières de santé maternelle et infantile.
• La promotion de l’allaitement maternel et l’initiation à une nutrition adaptée
• La consultation externe des femmes en santé de reproduction
• La planification familiale
Le centre reçoit en moyenne 160 à 200 clients par jour (femmes et enfants essentiellement).

Les ressources humaines

Le CSMI de Tsaralalana est dirigé par un Médecin Chef. Les activités sont menées par une équipe de vingt deux (22) agents, avec l’appui technique d’un Service de Santé de District d’Antananarivo Renivohitra (SSDAR). Les membres du Comité d’Action sanitaire de la Commune Urbaine d’Antananarivo contribuent également à l’accomplissement des activités promotionnelles communautaires.
Ces membres du personnel sont composés de :
– Un (01) médecin chef,
– Quatre (04) médecins,
– Quatre (04) sages-femmes,
– Douze (12) administratifs,
– Un (01) gestionnaire
Ces activités sont regroupées en quatre volets :
Les activités préventives :
– Vaccination et surveillance épidémiologique
– Nutrition.
– Allaitement maternel exclusif.
– Consultations prénatale et postnatale.
Les activités curatives :
– Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant.
– Consultation des adultes.
– Consultation scolaire.
-Santé reproductive.
Les activités administratives :
– Gestion du personnel.
– Gestion des matériels
– Planification des activités annuelles.
-Commandes des vaccins, de médicaments et contraceptifs.
– Certificats médicaux.
Les activités sur le développement communautaire AVENU.

Critères d’inclusion

Ont été inclues dans l’étude les mères des enfants de 45 jours à 11 mois, venues en consultation infantile pendant la période d’étude.

Critères d’exclusion

Ont été exclues les mères des enfants moins de 45 jours ou plus de 11 mois, celles arrivées pour consultation maternelle, les mères avec handicap mental, sourdes et muettes ainsi que les enfants emmenés par des personnes autres que la mère biologique.

Mode d’échantillonnage

L’échantillonnage a été fait de façon exhaustive : toutes les mères répondant aux critères d’inclusion ont été interviewées.

Taille de l’échantillon

Au total, 65 mères répondant aux critères d’inclusion et ayant emmenées leurs enfants pour consultation ont été enquêtées durant la période d’étude de deux mois (Mai – Juin 2013).

Mode et outils de collecte des données

Les données ont été collectées à l’aide d’un questionnaire préalablement pré testé et validé.

Mode d’analyse des données et tests statistiques

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel R. Les données ont été saisies sur ordinateur, en utilisant les logiciels Word pour le traitement de textes et Excel pour les calculs.

Connaissances, attitudes et pratiques des mères

Connaissances

Répartition des mères selon la connaissance sur :
• L’alimentation des enfants de 0 à 11 mois
• La vaccination de 0 à 11 mois (BCG, DTCoqPolio, AntiHepatite B, AntiHemophilus B, AntiRougeole)
– Bonne : si connaissance de 4 de 5 vaccins
– Moyenne : si connaissance de 2 à 3 vaccins
– Mauvaise : si connaissance de moins de 2 vaccins
• Source d’information à propos du centre de santé
– Média
– Affichage
– Agent de santé
– Famille
– Entourage

Attitude des mères

Répartition des mères selon l’attitude au cours de la fièvre, toux, diarrhée et convulsion
– Automédication
– Recours au centre de santé
– Recours au tradipraticien

Considérations éthiques

Une demande d’autorisation au responsable du service de santé de district d’Antananarivo Renivohitra a été faite avant l’étude avec l’accord du médecin chef du centre afin de disposer de tous les dossiers nécessaires pour mener à bien l’étude.
Tout au long de l’étude et notamment au cours de la collecte des données, des considérations éthiques et déontologiques ont été considérées à savoir:
– La mise en confiance des enquêtées.
– Le respect de l’anonymat.
– Le respect de la confidentialité.
– Le respect du secret professionnel
– L’explication des objectifs de l’étude et l’importance de la contribution volontaire des enquêtés à répondre aux questions entoute franchise autant que possible.

Limites de l’étude

L’étude s’est déroulée dans le CSBII Tsaralalana qui est spécifique pour le suivi de la santé de la mère et des enfants. Elle ne peut être généralisée pour les autres CSB. La réponse des mères aux questionnairespeut être entachée d’erreur ou d’oubli.

DISCUSSIONS

Paramètres des enfants

L’état de santé des enfants est analysé à partir des données de fiche de santé renseignant les paramètres de croissance.
Parmi les enfants consultés au CSBII Tsaralalana, le tiers est venu pour affection respiratoire, 30% d’entre eux présentent un rapport poids/taille<-1ET et 6 enfants sur 10 consultés sont classés « poids faible par rapport à l’âge » dans la courbe de croissance.

Répartition des enfants selon la courbe de croissan ce et l’indice poids / Taille

Sept enfants sur dix présentent un poids faible par rapport à l’âge, c’est-à-dire dans la bande jaune, l’insuffisance pondérale est un signe assez fréquent au moment de la consultation.
Selon l’EDS en 2003, deux enfants sur cinq (40 %) présentent une insuffisance pondérale. De même, la prévalence de l’insuffisance pondérale est particulièrement élevée parmi les enfants dont la taille à la naissance étaient très petite (56 %) et parmi les enfants vivant dans les ménages les plus pauvres (46 %)[15].

État vaccinal des enfants

La majorité des enfants observés (94,75%) ont été vaccinés correctement selon le Programme Elargi de Vaccination ou PEV. Lasurveillance de la croissance régulière et mensuelle du poids de son enfant, effectuée par la mère au « Centre » (CSMI) jusqu’à ce qu’il ait atteint l’âge de 12 mois, facilite la réalisation de cette activité. Par contre, des études effectuées dans leSud de Madagascar ont montré que seulement 57,58% des enfants ont été vaccinés correctement selon le PEV. La plupart des mères de cette région n’amènent leurs enfants au CSB que lorsqu’ ils sont malades. Le taux de malnutrition chez les enfants dont l’âge est inférieur à 5 ans est élevé (45%) [iv, 16]. Au Mali, seuls 52% des enfants ont été vaccinés.

Répartition des enfants selon le motif de consultation

Parmi les enfants consultés au centre, la majorité d’entre eux arrive pour signe respiratoire tel que la toux. D’après les données enregistrées du Dispensaire des enfants à Tsaralalàna en 2000, il y a 43,6% des enfants examinés atteints d’infection respiratoire aiguë, dont 22,5% de sexe masculin et 21,2% de sexe féminin. Toutes les tranches d’âge sont les plus touchées par cette maladie [18].

Caractéristiques sociodémographiques, culturels et économiques des mères

Répartition des mères selon leur provenance

La plupart des mères qui ont amené leurs enfants au centre habitent « hors secteur », soit 89,7%. Les raisons peuvent être la multiplicité des centres de santé en plein centre ville, privés ou publiques, puis il y a l’ancienne dénomination du centre et sa renommée comme centre de santé maternelle et infantile.
Au Mali, le programme de Développement Sanitaire (PRODESS) lancé en 1998, qui a pour devise « Santé pour tous», vise le bien-être des nourrissons et des jeunes enfants, principaux bénéficiaires de cette couverture sanitaire, le projet a également pour objectif d’améliorer les services dans les zones « périphériques », dorénavant, une attention croissante sera accordée principalement à la médecine préventive [19].

Répartition des mères selon leur âge

Dans cette étude, les femmes âgées de moins de 18 ans représentent la majorité des mères fréquentant le centre (56,9%). Vu leur expérience limitée en matière de suivi de la santé des enfants, elles préfèrent aller en consultation au centre.
Ce fait est comparable à l’étude réalisée par l’INSTAT qui a montré que la population malgache est relativement jeune avec unâge moyen de 21,1 ans. Plus de 45% de la population ont moins de 15 ans et plus de56% moins de 20 ans. L’âge moyen de la population dépasse 23 ans dans les grands centres urbains et atteint plus de 25 ans dans la capitale. Les jeunes âgés moins de 20 ans représentent plus de 45% de l’ensemble de la population [15].

Répartition des mères selon le nombre de leurs enfants

Cette étude montre que les mères ayant un à trois enfants à élever sont les plus nombreuses à venir en consultation. Ce qui suppose que la naissance du premier enfant met la mère dans une situation sans expérience antérieure en matière de santé infantile. Elle a souvent recours au centre de santé dès le moindre problème de son enfant.

Répartition des mères ayant suivi la CPN durant la grossesse

Au cours de cette enquête, la majorité des mères (95,3%) a suivi la consultation prénatale (CPN) dès le début de leur grossesse. Elles s’inquiètent donc du bien-être de leur enfant. Les visites prénatalessont une occasion d’effectuer un bilan simple pour la mère. Elles offrent également des soins préventifs, ou éventuellement un traitement. Elles apprennent à la mère les mesures à suivre à domicile pour améliorer les chances de survie de leur bébé. Les visites pré natales fournissent également une occasion de vacciner les mères contre le tétanos et d’administrer du sulfate de fer, de l’acide foliqueet de repérer les femmes souffrant d’hypertension artérielle ou ayant un risque élevé d’anémie, de maladies intercurrentes, etc… [21].
Selon l’OMS, le taux de fréquentation des femmes enceintes n’est pas encore satisfaisant en termes de consultations prénatales ou d’accouchement [iv].
Une étude en Guinée a montré que 73% des femmes ont suivi les visites prénatales [17]. On constate qu’à Madagascar, une proportion élevée de femmes a reçu des soins prénatals dispensés par du personnelformé (86 %) [14].

Répartition des mères selon le genre d’habitation

Cette étude a montré que 4 mères sur 10 habitent dans des maisons en bois et dans des bidonvilles représentent 4,6%. Ce résultat explique la forte fréquentation des mères « hors secteur » car les maisons en bois se trouvent principalement dans les « bas quartiers » du 1 er arrondissement de la ville d’Antananarivo.
Une étude sur les quartiers pauvres de la ville d’Antananarivo menée en 2006 a montré que l’environnement apparaît également plus dégradé, tant sur le plan de l’entretien des bâtiments que de la propreté en général. Les enquêteurs ont noté en effet fréquemment que les bâtiments étaient en mauvais ou très mauvais état et que des papiers ou ordures étaient jetés ou éparpillés par terre [22].

Répartition des mères selon leur statut matrimonial

Cette étude a montré qu’une mère sur trois n’est pas mariée (36,92%), elles se débrouillent seul pour élever et nourrir leurs enfants. L’INSTAT a publié que 17% des ménages de la capitale sont monoparentaux [23] entrainant un désordre psychologique de la mère concernant la santé infantile.

Répartition des mères selon leur niveau d’étude

Dans cette étude, une mère sur deux a arrêté ses études au niveau primaire (52,3%), elles peuvent donc bien comprendre les séances d’IEC fourni par les personnels de santé. Elles peuvent appliquer les instructions que les responsables de santé leur communiquent.
Une étude réalisée au Maroc a prouvé que l’analyse statistique de comparaison des moyennes a révélé une dépendance significative (p = 0,05) entre le déficit d’attention, l’assiduité et l’hyperactivitéd’une part et le niveau d’instruction du père d’autre part. Elle a également permis de constater que le déficit d’attention de l`enfant est lié au niveau d’instruction de la mère (p = 0,05) et que le classement de l`élève est influencé par le revenu du ménage (p= 0,05).
L’EDS 2003 a montré que seulement 30 % des enfants dont la mère n’a aucune instruction ont été complètement vaccinés contre 78 % de ceux dont la mère a un niveau d’instruction secondaire ou plus. [15]

Répartition des mères selon leur religion

Huit mères sur dix disent suivre la religion chrétienne. Or, certaines associations religieuses à Madagascar interdisent leurs croyants de consulter chez les médecins et de prendre des médicaments. D’autres interdisent la transfusion sanguine [25].
Une étude réalisée aux Emirats Arabes en 1991 a montré que plus les femmes ne peuvent s’exprimer dans une société, comme dans certains pays Arabes, plus la sensibilisation en matière de santé ne parait compliquée voire impossible. Non seulement cette idée intervient sur le système de santé, mais aussi sur l’ensemble des facteurs déterminants [26].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
GENERALITES
I.1 Santé maternel et infantile
I.1.1 But
I.1.2 Objectif
I.1.2.1 Objectif vis-à-vis du nouveau né et de l’enfant jusqu’à 5 ans
I.1.2.2 Objectifs vis-à-vis de la mère
I.1.2.3 Les activités de la santé maternelle et infantile
I.2 Déterminants de la santé
I.2.1 Définition
I.2.2 Différents types de déterminants de la santé
I.2.3 Déterminants socioéconomique de la santé
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II. METHODES
II.1 Cadre de l’étude
II.1.1 Historique du centre
II.1.2 Situation géographique et démographique
I.1.3 Activités du centre
I.1.4 Ressources humaines
II.2 Type d’étude
II.3 Période étudiée
II.4 Durée de l’étude
II.5 Population d’étude
II.5.1 Critère d’inclusion
II.5.2 Critère d’exclusion
II.6 Mode d’échantillonnage
II.7 Taille de l’échantillon
II.8 Mode et outils de collecte des données
II.9 Mode d’analyse des données et tests statistiques
II.10 Paramètres étudiés
II.11 Considération éthique
II.12 Limite de l’étude
III. RESULTATS
III.1 Paramètres de suivi des enfants
III.2 Caractéristiques sociodémographiques, culturelles et économiques des mères
III.3 Connaissances, Attitudes et Pratiques des mères sur la santé infantile
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
IV. DISCUSSION
IV.1 Paramètres de suivi des enfants
IV. 2 Caractéristiques socio démographiques, culturelles et économiques des mères
IV.3 Connaissances, Attitudes et Pratiques des mères sur la santé infantile
IV.4 Influence du statut socio démographique, culturel et économique ainsi que les connaissances, attitudes et pratiques des mèressur les paramètres de l’enfant
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
A. BIBLIOGRAPHIE
B. WEBOGRAPHIE
ANNEXES : QUESTIONNAIRE