THERAPEUTIQUES DES LESIONS CARIEUSES PROFONDES SUR DES DENTS ATTEINTES DE PULPITE REVERSIBLE

 Histophysiologie du complexe pulpodentinaire  Dentine

Description générale La dentine recouverte par l’émail au niveau coronaire et par le cément au niveau radiculaire, constitue la masse principale de la dent. Il s’agit d’un tissu conjonctif minéralisé, non vascularisé et sans innervation. Elle assure le support de l’organe mais surtout lui confère ses propriétés élastiques. Minéralisée à 70% par des cristaux d’hydroxyapatite, elle est également composée de 20% de matière organique et 10% d’eau. La partie organique est majoritairement composée de protéines qui joueront un rôle majeur dans le processus de cicatrisation pulpaire. Elle assure la protection de la pulpe, tissu conjonctif qui assure la « vitalité » de l’organe dentaire. La dentine est un tissu perméable : des structures tubulaires (les tubuli dentinaires) la traversent de part en part. Ces tubuli contiennent le fluide dentinaire ainsi que les prolongements odontoblastiques. La caractéristique fondamentale de la dentine est sa structure canaliculaire qui lui confère sa perméabilité et son aptitude à répondre aux stimuli externes de natures physiochimique, thermique et tactile. Les différents paramètres dentinaires déterminent les réponses biologiques de la dentine aux sollicitations physiologiques et pathologiques ainsi que les répercussions pulpaires qui leur sont associées. 4 Anatomiquement, on distingue de la jonction amélo-dentinaire (ou cémentodentinaire) vers la pulpe, les couches périphériques et la dentine circumpulpaire. Ces deux couches diffèrent de par leur degré de minéralisation

Dentine périphérique

Elle est constituée par le manteau dentinaire au niveau coronaire qui correspond au résultat des premières sécrétions odontoblastiques, cette couche est hypominéralisée et dépourvue de canalicules dentinaires. Aussi bien au niveau coronaire que radiculaire, ces couches externes moins minéralisées permettraient une dissipation des contraintes transmises par l’émail 

Dentine circumpulpaire

Celle-ci est constituée de la dentine inter-tubulaire et de la dentine intratubulaire. La composition chimique de ces deux formes de dentine est différente. La sécrétion de dentine intra-tubulaire est continue tout au long de la vie de la dent, et peut être accélérée dans certaines conditions physio-pathologiques conduisant ainsi à une sclérose dentinaire. Ces différences structurelles sont importantes à prendre en considération et peuvent poser des problèmes notamment pour les procédures de collage (Figure 4). 5 Figure 1 : Coupe histologique et schéma représentant la dentine circumpulpaire [47]. 

Les différents types de dentine

Il existe différents types de dentines qui sont l’expression de l’évolution phylogénétique et des adaptations biofonctionnelles de la dent durant toute la vie [47]. 

Dentine primaire

La dentine primaire est formée par les odontoblastes primaires au cours du développement de la dent puis jusqu’à édification complète de la racine. La partie la plus externe de cette couche est non tubulaire et présente une structure histologique particulière : il s’agit de la mantle dentine ou « dentine manteau » (Figure 5). 6 Figure 2 : Schéma représentant les deux types de dentines physiologiques : primaire et secondaire [47]. 

Dentine secondaire

La dentine secondaire est formée après édification complète de la racine, durant toute la vie. Il s’agit comme la dentine primaire d’une dentine physiologique élaborée également par les odontoblastes primaires. Cette dentine est considérée comme responsable de la diminution progressive de la lumière canalaire, souvent appelée « calcification »

Dentine tertiaire

La dentine tertiaire est formée en réponse à une agression (carie, abrasion), soit par les odontoblastes primaires : on parle alors de dentine réactionnelle ; soit par les odontoblastes de remplacement (secondaires ou néo odontoblastes) : on parle alors de dentine réparatrice. Cette dernière présente des caractéristiques différentes de la dentine physiologique. Les agressions provoquent un arrêt de la dentinogénèse puis sa reprise sous la forme d’une dentinogénèse cicatricielle, aboutissant à la formation de la dentine tertiaire. Elle a pour but de protéger la pulpe sous-jacente [47]. Proximal Occlusal 7 Dentine réactionnelle Dans le cas d’une agression modérée (sans destruction des odontoblastes) elle est dite réactionnelle et sera sécrétée par les odontoblastes de première génération ayant survécu à l’agression. Elle est de type canaliculaire (Figure 6).

Dentine réparatrice

Lorsque l’agression est plus importante, et que la palissade odontoblastique est altérée, il s’agit d’une dentine dite réparatrice, sécrétée par les néoodontoblastes. Cette dentine réparatrice édifiée rapidement est dépourvue de canalicule et peut contenir des inclusions cellulaires (Figure 6). La formation de cette dentine tertiaire implique une augmentation de la synthèse de collagène de type 1 et de l’activité phosphatase alcaline. Ce dépôt formera une masse calcifiée séparée de la dentine physiologique par une ligne calciotraumatique plus ou moins marquée. Les processus biologiques aboutissant à la dentine tertiaire mettent en jeu différents signaux moléculaires qui activent les odontoblastes déjà sur place ou qui induisent la différenciation des odontoblast-like. La formation de dentine réparatrice implique donc un processus de division et de migration des cellules souches pulpaires vers la zone enflammée. Ces cellules se différencient et synthétisent une couche de dentine atubulaire ou fibrodentine, qui isole la pulpe du milieu extérieur [47].