ANALGESIE PERIDURALE ET DECLENCHEMENT
DE L’ACCOUCHEMENT

DOULEUR DE L’ACCOUCHEMENT NORMAL

En obstétrique, la douleur est sujet à controverse quant à son intensité et sa nature. L’évaluation objective de son incidence pendant l’accouchement est difficile en raison de sa rythmicité et de la charge affective qui l’accompagne. D’après Malzack, en utilisant le « Mac Gill pain questionnaire », la douleur obstétricale est plus intense qu’une douleur d’un membre fantôme ou d’une fracture pour lesquels le besoin d’analgésie est universellement reconnu et accepté (1) (2). Ainsi est-il nécessaire d’abandonner l’expression : « analgésie de confort » encore trop souvent utilisée, témoignant non seulement d’une méconnaissance de la réalité de l’accouchement mais aussi de l’effet délétère de la douleur.

MÉCANISME DE LA DOULEUR CHEZ LA FEMME ENCEINTE 

Il ressort des mécaniques neurophysiologiques impliqués dans la genèse de la douleur de l’accouchement que celle-ci varie en fonction de l’état d’avancement du travail. Pour que la douleur apparaisse, il faut que la pression intra-amniotique dépasse 15mmHg, la pression la pression qui est nécessaire pour entraîner un début de modification du col utérin ou du segment inférieur (3). Plus tard, l’intensité de la douleur sera corrélée au degré de la dilatation cervicale, de la dilatation du segment inférieur ainsi qu’à la rapidité avec laquelle ces paramètres vont évoluer. La première partie du travail correspond à la dilatation cervicale et à la distension du segment inférieur. Durant la phase latente (Dés la première contraction jusqu’à 3cm de dilatation) la douleur est ressentie le plus souvent comme une lourdeur est empreinte les afferences sensitives issues de D11et D12 lombaire. A mesure que la dilatation progresse jusqu’à être complète (phase active de la première partie), les racines sensitives empreintées par les influx s’étendent à D10 à D11(2).

LES VOIES NERVEUSES DE LA DOULEUR OBSTÉTRICALE 

Au premier temps du travail, les fibres nerveuses véhiculant les stimuli douloureux cheminent avec les fibres sympathiques utérines et pénètrent dans la moelle épinière au niveau des racines D10, D11, D12 et L1. L’utérus reçoit également des fibres sympathiques efférentes de D5 à L2 qui interviendront dans la régulation des contractions utérines et du débit sanguin utérin. La douleur de la phase d’expulsion est assurée par S2 S3 et S4 par l’intervention des nerfs honteux internes. D’autre part le périnée superficiel et innervé par le nerf cutané postérieur de la cuisse S1, S2 et S3. Au total, les métamères concernés s’étendent pratiquement sans interruption de D10 à S5(4). La seconde partie du travail correspond à l’effacement du col et à la distension de la filière génitale. La douleur correspond à des compressions ou à des étirements d’organes de voisinage et de ligaments et empruntent alors les racines lombaires basses et sacrés S2, S3, S4.

Les voies nerveuses de la douleur lors de l’accouchement 

Schéma 1 (4) I : Phase de dilatation II : Phase d’expulsion 1-2-1-2- Innervation sympathique de l’utérus : Schéma 2 (3) 1-Chaine sympathique du lombaire 2-Nerf Hypogastrique droit 3-Plexus Hypogastrique inférieur 4-Nerf Ovarien droit 5-Plexus Hypogastrique supérieur 6- Plexus Aortique 

RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LA MÈRE ET LE FŒTUS 

Les contractions utérines entraînent une hyperventilation maternelle avec augmentation de la fréquence et du volume courant proportionnelle à l’intensité de la douleur. La ventilation minute qui est habituellement de 10 L -1 peut atteindre 35 L -1 . Cette hyperventilation va entraîner une hypocapnie maternelle marquée ( PaCO2 ≤ 20 mmHg ) associée à une alcalose respiratoire ( pH=7,55-7,60). L’hyperventilation est suivie pendant la phase de relaxation utérine d’une hypoventilation alvéolaire qui peut être suffisamment prolongée pour entraîner une hypoxie maternelle, elle-même responsable d’une hypoxie et d’une bradycardie fœtale (5) . L’alcalose physiologique de la grossesse va diminuer les échanges materno-fœtaux et entraîner une hypoxie et une acidose fœtale. La compensation rénale de l’alcalose respiratoire se traduit par une fuite de bicarbonate qui, au jeûne et à une part de métabolisme anaérobie, conduit à une acidose métabolique transférable au fœtus(6) . La douleur entraîne une libération de catécholamine avec comme conséquence :  Une augmentation du débit cardiaque de 30% pendant le travail et de 45% pendant l’expulsion (4) .  Une vasoconstriction due à l’adrénaline avec des résistances périphériques qui peuvent entraîner une hypertension artérielle systolique et diastolique, une diminution de la perfusion utero-placentaire (7), une hypoxie et acidose fœtales (8).  Une diminution de l’activité utérine par l’adrénaline favorisant la survenue de contractions anarchiques et une dystocie dynamique.  La douleur entraîne aussi un arrêt de la digestion, accentuant le risque de l’estomac plein.

RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LA MARCHE DU TRAVAIL

: La stimulation alpha adrénergique entraîne une augmentation du tonus utérin de base et une augmentation de la fréquence et de l’intensité des contractions. La noradrénaline administrée pendant un travail spontané stimule l’activité utérine mais entraîne une incoordination de cette activité (10). En revanche, l’adrénaline diminue l’activité utérine, comme le cortisol (10) (11) . En fait, il semble bien difficile de définir le rôle exact de la douleur sur la marche du travail. 

L’ANALGESIE PERIDURALE LOMBAIRE OBSTETRICALE

RAPPEL ANATOMIQUE DU RACHIS LOMBAIRE :

Coupe du vertèbre lombaire et de la moelle au niveau de L3-L4 : Schéma 3 

PHYSIOLOGIE DE L’ESPACE PÉRIDURALE LORS DE LA GROSSESSE

La pression régissant au niveau de l’espace péridurale varie en fonction du niveau rachidienne et de la position du sujet. En décubitus latéral ou en position assise, la pression péridurale et négative, à l’étage thoracique et cervical. Elle augmente à l’étage lombaire où une pression négative n’est retrouvée que dans 87,5% des cas ( 12 

FACTEURS LIÉS À LA TECHNIQUE

: La grossesse peut modifier la distribution des solutions anesthésique dans l’espace péridurale (9). Lors d’une injection lombaire, la diffusion est plus céphalique que caudale alors qu’au niveau thoracique, elle se repartit en position thoracique identique. La position du patient lors de l’injection n’affecte pas la diffusion de la solution dans l’espace péridurale cependant le choix d’une position favorable à la diffusion du produit vers la zone intéressé pour l’intervention est préconisé

FACTEURS LIÉS À LA GROSSESSE 

La grossesse diminue d’environ 1/3 les besoins en anesthésie. En effet l’utérus gravide est responsable d’une élévation des pressions abdomino-thoracique à l’espace péridurale par l’intermédiaire des systèmes veineux. Ceci entraîne une diffusion plus importante de solutions dans l’espace péridurale. De plus, l’élévation du taux de progestérone accentue la sensibilité neuronale aux anesthésiques locaux. 1

LES EFFETS DE LA GROSSESSE SUR L’ESPACE PÉRIDURALE 

Les veines péridurales situées principalement dans la région latérale de l’espace sont distendues en raison de la compression aorto-cave. Cette distension entraîne une réduction du volume extra-vasculaire de l’espace péridurale d’environ 40%, et peut gêner la diffusion caudale des anesthésiques locaux. Cette dilatation veineuse peut être diminuée par un strict décubitus latéral mais augmente à nouveau lors des contractions utérines. Le risque de ponction vasculaire inopportun par l’aiguille de tuohy et le cathéter est donc augmenté