L’hémorragie est une cause majeure de morbi-mortalité en chirurgie. Même si toute effusion de sang en dehors d’un vaisseau sanguin peut être considérée comme une hémorragie et ce quel que soit le volume. Il n’existe pas de définition précise et consensuelle du concept de chirurgie hémorragique. Les conséquences cliniques et/ou thérapeutiques des saignements sont néanmoins utilisées pour hiérarchiser le caractère hémorragique d’une chirurgie. Ceci explique pourquoi ce terme regroupe actuellement deux types de situations nosologiques ; Tout d’abord une chirurgie est considérée comme hémorragique lorsqu’elle s’associe à la nécessité de recourir à la transfusion pour maintenir l’homéostasie du patient. Aussi faudrait-il que les critères transfusionnels et les techniques chirurgicales n’aient pas évolué au fils du temps. En effet, dans certaine chirurgie, les progrès de technique se sont accompagnés d’une réduction des pertes péri opératoire. Ceci oblige d’une part à réévaluer régulièrement le caractère hémorragique ou non d’un type de chirurgie dans chaque structure de soin, et d’autre part empêche d’extrapoler les résultats d’une structure de soin à une autre du fait de différence de techniques de chirurgie [11].

Le deuxième cadre nosologique inclut les chirurgies exceptionnellement hémorragiques mais dont le saignement soudain et abondant engage le pronostic vital du patient. C’est le cas de certaines tumeurs ou des anévrysmes cérébraux [8]. Le risque hémorragique reste cependant difficile à estimer, en raison du nombre et de la variabilité des paramètres pouvant l’influencer.

Dans la Check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » [40], le risque de saignement péri opératoire fait partie des éléments indispensables à vérifier au bloc opératoire pour toute intervention chirurgicale, avant même l’induction anesthésique. Les objectifs principaux de cet item de la Check-list sont :
– L’identification préopératoire des interventions chirurgicales à risque hémorragique et/ou des situations cliniques propres au patient qui augmentent le risque de saignement,
– La mise en œuvre de mesures adéquates lorsque ce risque est identifié (disponibilité des documents de groupage sanguin et RAI, accès veineux, produits et matériels de transfusion, etc.).

Plus globalement, la gestion du saignement péri opératoire devrait commencer en amont même du bloc opératoire par l’implémentation de stratégies d’identification et de correction des facteurs de risque de saignement et des critères de tolérance à l’anémie, afin de prévenir le saignement péri opératoire et le recours à la transfusion homologue de produits sanguins labiles (PSL). Au bloc opératoire, l’hémorragie est le plus souvent progressive [41]. Sa prise en charge doit être monitorée et la transfusion décidée doit être basée sur des critères cliniques et biologiques.

TRANSFUSION SANGUINE PER OPERATOIRE

La dernière décennie a vu se complexifier la gestion par les Anesthésistes-Réanimateurs de la transfusion sanguine en chirurgie [2]. Cette activité de « médecine transfusionnelle », comporte plusieurs aspects : Le premier, est que la transfusion de produits sanguins labiles peut être un traitement salvateur, mais peut être aussi inutile, voir nocive ; en raison de la persistance de risques résiduels avérés ou potentiels, d’une disponibilité limitée et d’un coût certain [42]. L’indication de la transfusion doit donc être portée qu’après une réflexion soigneuse évaluant le bénéfice escompté en regard de l’état clinique du patient. Le deuxième est la réflexion sur le rapport bénéfice-risque des alternatives à la transfusion dite « homologue » ou « allogène ». Le troisième est la gestion pratique des multiples précautions imposées par l’origine humaine de ces produits : information aux patient, conservation des produits, respect de la compatibilité immunologique dans un environnement où les notions de veille sanitaire et de maîtrise de risques ont été encadrées par un nombre important de textes réglementaires [2,43].

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET JUSTIFICATION BIOLOGIQUE DE LA TRANSFUSION SANGUINE

La transfusion sanguine permet d’accroître le pouvoir oxyphorique et le volume intravasculaire de sang. Théoriquement, augmenter le volume intra-vasculaire n’est pas une indication de la transfusion sanguine par ce qu’il existe des solutés qui peuvent le faire sans pour autant présenter les désagréments liés à celle-ci, notamment les infections. Mais en pratique chez un patient hémorragique, la transfusion sanguine permet d’accroître à la fois le pouvoir oxyphorique et le volume intra vasculaire [44]. Le but premier de la transfusion érythrocytaire est donc d’améliorer le transport d’oxygène consécutif à une diminution des transporteurs [44,45]. Il est important de revoir les conditions d’équilibre entre le transport (DO2) et la demande (VO2) en oxygène et leurs mécanismes compensatoires. Le transport d’oxygène est en fonction du contenue artériel en oxygène (CaO2) et du débit cardiaque (DC) :

DO2 = CaO2 x DC

CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2)

Ainsi, la transfusion sanguine ne peut être administrée que lorsqu’elle est nécessaire mais également ne doit pas connaître du retard.

FACTEURS AGISSANT SUR LA VOLEMIE PERI-OPERATOIRE 

Evaluation des pertes sanguines :
L’élément le plus important de la période per opératoire est la quantification de la spoliation sanguine qui est toujours approximative et peu fiable à elle seule. Mais, il est important qu’elle soit aussi précise que possible. Elle doit guider la perfusion de remplacement de manière à compenser les pertes volume par volume entre deux mesures de l’hématocrite. Elle se basera sur le volume présent dans le système d’aspiration, sur le nombre et le poids des compresses utilisées, et sur l’estimation de la quantité de sang imprégnant les champs opératoires.

Cette évaluation est d’autant plus erronée que d’autres liquides (lavage, …) peuvent être aspirés conjointement et que la mesure des valeurs de sang dans les bocaux d’aspiration ne rend compte qu’une partie des pertes.

Les mesures per opératoires de l’hématocrite et surtout de l’hémoglobine grâce à un prélèvement capillaire à la table opératoire sont certes des techniques séduisantes mais qui ne prennent pas en compte l’hémodilution excessive induite par le remplissage réalisé pour compenser la vasodilatation induite par les médicaments anesthésiques. Tous ces facteurs expliquent les critiques émises sur l’évaluation du saignement par des formules mathématiques comme celle simplifiée de CROSS et COLL pour évaluer les pertes sanguines per opératoires.

Influence de l’anesthésie sur le contrôle de la volémie :
L’anesthésie a la capacité de modifier remarquablement le fonctionnement des mécanismes de régulation de la volémie et cela suivant certaines conditions. Au cours de l’anesthésie générale, l’effet obtenu est directement lié aux drogues qui sont utilisés. On assiste donc à des différents résultats peuvent être obtenues. De manière globale, cette action est dépressive sur la fonction cardio-vasculaire. Mais, l’importance de la chute de la pression artérielle dépend aussi des multiples facteurs dont l’âge et le volume intra vasculaire du patient.