EVALUATION DE LA GESTION DES ANTICANCEREUX

GÉNÉRALITÉS SUR LE CANCER 

Nous aborderons dans ce chapitre, les aspects cliniques et pharmacothérapeutiques du cancer, afin de mieux cerner les obligations thérapeutiques qui en découlent pour les PUI (Pharmacie à Usage Intérieur). 

 Aspects cliniques du cancer 

Nous rappellerons brièvement dans cette section, la physiopathologie des cancers, les critères de classification des cancers, et la stratégie de prise en charge. 

Oncogenèse 

La genèse des cancers résident dans la modification persistante et transmissible du matériel génétique. En effet, l’ADN d’une cellule normale est toujours sujet à des changements génétiques (mutations, amplifications, délétions), mais c’est leur persistance et leur transmission aux cellules filles qui peut être dommageable. Il peut s’agir de changements d’origine endogène ou exogène. Les changements endogènes sont des modifications de l’ADN causés par des phénomènes à l’intérieur de la cellule (ex. : oxydation, alkylation, erreur de réplication, etc.). Ceux-ci sont corrigés par des mécanismes cellulaires et à l’aide de certains gènes. Les changements exogènes quant à eux, sont des agents pathogènes qui ont un effet direct sur l’ADN (rayons X, rayons-γ, rayons ultraviolets, benzène), qui sont une partie intégrante de notre environnement (soleil, rayons X, etc.) ou notre mode de vie (cigarette, alimentation, cosmétiques etc.) Les effets endogènes et exogènes combinés suscitent des mutations qui peuvent à la longue conduire à un cancer. Heureusement, pour qu’une cellule devienne cancéreuse, plusieurs mutations sont transmises de génération en génération lors de la mitose, avant de conférer plusieurs avantages sélectifs à cette cellule (Voir Figure 1, page 7). Parmi ces avantages, un des plus importants est la capacité de croître à une fréquence plus élevée que les cellules normales. Lorsque cette cellule se sera multipliée à plusieurs reprises, la sous-population de cellules se nommera plutôt une tumeur. Si cette sous-population de cellules est capable d’envahir un autre Généralités Page 7 tissu, nous parlerons d’une tumeur maligne (cancéreuse) et si ce n’est pas le cas, cette tumeur sera bénigne. Une tumeur bénigne est souvent beaucoup moins dangereuse qu’un cancer [24]. Figure 1 : Sélection des cellules normales en cellules cancéreuses [7] La cancérogenèse est un processus décomposable en 3 grandes phases chronologiques que sont : l’initiation, la promotion et la progression. Lors de l’étape d’initiation, la cellule normale va accumuler des altérations génétiques qui vont aboutir à l’acquisition par la cellule de caractéristiques anormales (promotion). Suite à une sélection clonale et une multiplication, les cellules vont progresser vers un stade tumoral cancéreux puis vers un stade métastatique (progression) [2]. Ces différentes phases sont schématisées par la Figure 2, ci-dessous. Généralités Page 8 Figure 2 : Processus global d’oncogenèse [21] La compréhension des 3 différentes phases, a permis d’améliorer les efforts de recherche en médecine préventive et curative. 

Étapes de l’initiation et de la promotion 

L’initiation est en grande partie régulée par les gênes. Les gènes considérés comme impliqués dans le processus tumoral sont de trois types : les oncogènes, les anti-oncogènes et les gènes de maintien de l’intégrité. Les oncogènes ou proto-oncogènes vont, par activation ou par surexpression, stimuler la division ou rendre la cellule immortelle etc. Les anti-oncogènes vont inhiber l’apoptose cellulaire, par mutation ou par inactivation. Les gènes de maintien de l’intégrité de la cellule codent pour un complexe multifonctionnel chargé de surveiller l’intégrité du génome. Une inactivation ou une mutation de ces gènes peut engendrer une susceptibilité accrue aux cancers par instabilité génétique. Toutefois, tout gène qui intervient dans le contrôle de la division cellulaire peut, si son fonctionnement ou sa structure est modifié, être à l’origine d’une croissance cellulaire anormale. Ces modifications génétiques peuvent être induites par des facteurs exogènes qui sont appelés génotoxiques. Ces produits carcinogènes peuvent agir comme des agents initiateurs ou des agents promoteurs. Les agents initiateurs vont induire une lésion définitive sur l’ADN tels des composés chimiques (hydrocarbures polycycliques aromatiques, nicotine, agents alkylants), des virus (virus d’Epstein-Barr [EBV], papillomavirus, etc.), ou des radiations (UV, ionisantes). Les agents promoteurs vont, quant à eux, favoriser l’expression d’une lésion génétique sans interagir directement avec l’ADN. C’est le cas des esters de Généralités phorbols, des œstrogènes dans le cancer du sein, et de l’alcool dans le cancer de la sphère ORL. La cellule initialisée n’est pas encore considérée comme une cellule cancéreuse car elle n’a pas encore acquis une autonomie de croissance. La phase de promotion qui suit va consister à sélectionner un clone et lui permettre de s’épandre. Elle se caractérise par le maintien des modifications génétiques au sein de la cellule et par la sécrétion de promoteurs tumoraux tels que des cytokines, des facteurs de croissance au niveau de l’environnement tumoral. Cette phase par conséquent va aboutir à une transformation cancéreuse. Les cellules cancéreuses vont alors acquérir de nouvelles fonctionnalités (Voir Figure 3). Tandis que les phases d’initiation et de promotion sont asymptomatiques, les étapes suivantes sont des étapes clés de la maladie, au cours desquelles, les premiers symptômes cliniques vont apparaître .