EVALUATION DES INDICATIONS D’HYSTERECTOMIE

RAPPELS ANATOMIQUES DE L’UTERUS NON GRAVIDE

Anatomie descriptive

L’utérus est un organe musculaire lisse creux destiné à contenir le conceptus pendant son développement et à l’expulser à terme.

Situation

C’est un organe unique situé dans la partie médiane de la cavité pelvienne entre la vessie en avant, le rectum en arrière, en-dessous des anses et en majeure partie au-dessus du vagin dans lequel il fait saillie (figure 2). Figure 2 : Coupe sagittale du pelvis féminin [74] 1. utérus 2. cul-de-sac vésico-utérin 3. vessie 4. rectum 5. cul-de-sac de Douglas Haut Arrièr e 

Configuration externe (figure 3)

L’utérus est piriforme avec un léger étranglement, l’isthme utérin, qui sépare le corps en haut et le col en bas.  Corps utérin Il est conique, aplati d’avant en arrière avec : 02 faces, vésicales ou antéro-inférieure presque plane et intestinale ou postéro-supérieure convexe; 02 bords latéraux épais et mousse ; 01 base supérieure ou fundus utérin ; 02 angles latéraux ou cornes utérines donnant insertion aux trompes utérines, ligaments ronds et propres de l’ovaire (ligaments utéro-ovariens). Col utérin Il est plus étroit cylindrique et donne insertion au vagin qui le divise en deux parties : supra vaginale qui se continue avec le corps ; vaginale visible au spéculum et accessible au toucher vaginal. Elle est percée à son sommet de l’orifice externe du col qui donne accès au canal cervical et délimite les lèvres antérieure et postérieure. Figure 3 : Parties de l’utérus (Vue latérale de l’utérus et du vagin) [82] A. corps B. isthme C. partie supra-vaginale du col D. partie vaginale du col 1. trompe utérine 2. ligament rond 3. mésomètres 4. insertion du fornix vaginal 5. vagin 6. ligament propre de l’ovaire Haut Arrière 4.1.3. Dimensions extérieures Elles sont en moyenne chez la nullipare : 6,5 cm de long dont 4 cm pour le corps, 4 cm de largeur, 2 cm d’épaisseur. Chez la multipare les dimensions du corps augmentent.

Orientation

L’utérus est en général antéversé et antéfléchi : – Antéversion : l’axe de l’utérus forme avec l’axe du vagin un angle ouvert en avant et en bas. – Antéflexion : l’axe du corps de l’utérus forme avec l’axe du col de l’utérus un angle ouvert en avant et en bas. Le point de jonction des axes du corps et du col situé au centre de l’utérus est fixe et correspond au centre du pelvis. 4.1.5. Configuration interne (figure 4). Elle peut être étudiée par l’hystérosonographie, l’hystéroscopie et l’hystérosalpingographie. La cavité utérine comprend la cavité corporéale et le canal cervical. La cavité corporéale est triangulaire à sommet inferieur. Ses deux angles supéro-externes se continuent avec l’ostium utérin des trompes. Le canal cervical est fusiforme et comporte des replis, les plis palmés (arbre de vie). Son extrémité supérieure constitue l’orifice interne du col et correspond à l’isthme. Figure 4 : Configuration interne de l’utérus (coupe frontale) [83] 1. osthium tubaire 2. cavité utérine 3. orifice cervicale interne 4. canal cervical et plis palmés 5. orifice cervicale externe 6. vagin Gauche Haut 

Structure

La paroi utérine, épaisse et résistante, est composée de dehors en dedans de trois tuniques : – la séreuse péritonéale ou périmétrium ; – le myomètre ou tunique musculaire plus épaisse au niveau du corps. Il comprend 3 plans de fibres musculaires : longitudinaux, circulaires, plexiformes, – la muqueuse est de type glandulaire au niveau du corps et de l’endocol et comporte une basale et une couche superficielle ou fonctionnelle se modifiant au cours du cycle menstruel. Elle est de la même structure que la muqueuse vaginale avec un épithélium pavimenteux stratifié au niveau de l’exocol.

Moyens de fixité (figure 5)

Le corps de l’utérus est mobile et le col fixe. Les moyens de fixité sont constitués par les ligaments utérins. Ils sont pairs et symétriques au nombre de 6 et regroupés en 3 niveaux correspondant aux 3 types d’hystérectomie : a) Ligaments utérins de niveau I Leur section permet l’hystérectomie subtotale : – les ligaments ronds : ce sont des cordons conjonctivo vasculaires qui s’étendent de la corne utérine aux grandes lèvres et au mont du pubis en traversant le canal inguinal ; – les mésomètres sont formés par le prolongement latéral des péritoines utérins et s’étendent de l’utérus à la paroi pelvienne. b) Ligaments utérins de niveau II Ils sont supra-urétériques et leur section permet l’hystérectomie totale simple. – les ligaments vésico-utérins constitués de fibres musculaires lisses sont tendus de la base vésicale au col ; – les paramètres sont tendus latéralement de chaque côté de l’isthme et du col supra vaginal ; – les ligaments utéro-sacrés insérés sur le col supra vaginal et le fornix vaginal postérieur. Ils se terminent en regard des vertèbres sacrales S2 – S4. Ils soutiennent solidement l’utérus avec les paramètres et les paracervix. c) Ligaments utérins de niveau III Ils sont constitués par les paracervix tendus latéralement de chaque côté du fornix vaginal. Ils sont infra-urétériques et leur section permet l’hystérectomie totale élargie.