Evaluation des activités chirurgicales urologiques

Rappels anatomiques 

Les reins 

Anatomie descriptive Ils sont en principe au nombre de deux situés de part et d’autre de la colonne vertébrale dans les fosses lombaires et en arrière du péritoine postérieur. Forme : conique de haricot à hile interne. Poids : 130 à 150 grammes. Dimension : environ 12x 6 x 3 cm. Entourés : -D’une capsule fibreuse mince, inextensible mais décollable (décapsulation, néphropexie) ; – Puis d’une graisse péri rénale fluide, jaune clair, plus abondante en arrière où cheminent de fins vaisseaux constituant le cercle exo rénal le tout à l’intérieur de la loge rénale constituée de deux feuillets fibreux : – Postérieur épais : le fascia de Zückerkandl. – Antérieur mince collé au péritoine. Ces deux feuillets se réunissent en haut (diaphragme), mais un petit feuillet isole la surrénale qui est donc à l’abri lors d’une néphrectomie normale. En arrière la loge est séparée de la musculaire par une graine para rénale consistante, siège habituel des suppurations péri néphrétiques.

Rapports 

Rapports avec le squelette Les reins sont en rapport avec les deux dernières côtes et trois vertèbres (D12, L1, L2). Le hile répond au corps vertébral de L1 ou au disque inter vertébral L1-L2. Le rein droit est un peu plus bas que le gauche.

Rapports postérieur

 En fait postéro- internes (obliquité) Ils se font en deux étages – Etage thoracique : – Insertion postérieure du diaphragme (arcade psoas, carré des lobes) hiatus lombaire. – Cul-de-sac à peu près horizontal au niveau du disque D12-L1. – Dernier espace intercostal et son paquet vasculo- nerveux. – Incidence dans les lombotomies élargies vers le thorax. – Etage lombaire – Plan superficiel : grand dorsal et grand oblique (triangle de Jean Louis Petit) ; – Plan moyen : quadrilatère de Grynfeldt ; – Aponévrose du transverse et ligament lombo-costal (vaisseaux et nerfs) – dièdre psoas carré des lobes (obliquité 45e). 

Rapports antérieurs (antéro externes)

Ils sont différents selon le côté et aussi du fait de la racine du méso colon transverse – Rein droit presque entièrement sus méso colique. – En bas l’angle droit du côlon accolé (fascia de Toldt) décollable pour un abord antérieur ; – En haut la face inférieure du foie séparée par un cul-de-sac péritonéal – En dedans le deuxième duodénum (fascia de Treitz) qui recouvre le hile et le pédicule et peut également être décollé dans l’abord antérieur. – Rein gauche croisé obliquement par la racine du méso colon transverse au-dessus de sa partie moyenne : 6 -Au-dessus du 1/3 supérieur qui répond à la queue du pancréas avec les vaisseaux spléniques (petit triangle avec rate et surrénale répond à la cavité des épiploons) ; -Au-dessous méso colon accolé (Toldt) et donc décollable mais contenant l’artère colique supérieure gauche et la veine mésentérique inférieure (arc vasculaire de Treitz).

Les vaisseaux du rein

Leur disposition conditionne la chirurgie du rein et en particulier la chirurgie conservatrice (artériographie sélective).  Les artères rénales : Elles sont le plus souvent au nombre de deux, une de chaque côté, qui naissent de l’aorte au niveau de L1. La gauche est courte (4cm), la droite plus longue de 2cm (portion rétro cave). Leur calibre est important (8mm de diamètre). Les collatérales : capsulaires inférieures, urétérales et graisseuses (cercle exo rénal). La ramification terminale variable, le plus souvent en trois branches. – Postérieure, sus et rétro pyélique, – Antérieure pré pyélique, – Inférieure, polaire inférieure. De là naissent les artères inter papillaires (inter lobaires) qui cheminent entre les pyramides de Malpighi et s’incurvent en sus pyramidaux (artères radiées et artère droites). Mais les anomalies sont assez fréquentes : – De nombre (deux artères de chaque côté) ; – De division D’où l’intérêt des artériographies sélectives. 7  Les veines rénales Elles résultent de la confluence des veines inter lobaires (inter papillaires) : -La droite est courte, -La gauche est plus longue (segment pré aortique) et reçoit des collatérales : *Capsulaires, surrénaliennes *Gonadique gauche, racine de l’azygos.  Les lymphatiques : Ils accompagnent les vaisseaux et se jettent dans les ganglions latéroaortiques et caves.  Les Nerfs : Les nerfs proviennent de plexus rénal complexe et donnent des filets pré et rétro-artériels. Le pédicule rénal constitué (mais extra-hilaire) est donc formé en général d’avant en arrière : – De la veine rénale sur un plan un peu inférieur, elle sera croisée par la branche terminale antérieure de l’artère ; – De l’artère rénale principale, accompagnée des troncs nerveux et lymphatiques. – Du bassinet dont la paroi postérieure est en général libre et d’accès facile (pyélotomie).