FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ASSOCIES AU PALUDISME ET REPONSES DU SYSTEME DE SANTE

Facteurs environnementaux associés au paludisme 

Les facteurs environnementaux sont l’ensemble des paramètres du milieu physique qui peuvent influencer le paludisme. Afin de déterminer ces derniers, les paramètres suivants seront analysés : le cadre de vie et l’accès aux services d’assainissement seront abordés dans un premier temps et dans le second la gestion des inondations dans la zone. 

Le Cadre de vie et l’accès aux services d’assainissement d ans les quartiers polarisés par le poste de santé Deggo 

Du point de vue historique, la commune de DTK est née des opérations de déguerpissement des populations de certains quartiers de Dakar au temps de la période coloniale. Les populations déguerpies se sont installées dans la ville de Pikine sans aucun plan d’aménagement ni de services sociaux de base. En outre, la sécheresse qui a frappé le pays vers les années 1970, a entrainé une forte migration des habitants du nord du pays vers Dakar à la recherche de meilleures conditions de vie. Cette forte affluence de la population a entrainé une densification de populations et une occupation anarchique et non contrôlée de l’espace (figure 22). Figure 22 : Occupation du sol au niveau des îlots de quartier La figure 22 montre la forte occupation du sol par les établissements humains. Elle présente aussi une pression sur le sol ainsi qu’une absence de plan de construction. Le bassin de rétention de Bagdad et les zones d’eau situées à Hamdalaye et à Médina Thiaroye sur un 33 espace limité, montrent l’exposition des populations riveraines aux gites de reproduction de l’anophèle femelle. Les quartiers polarisés par le poste de santé Deggo sont tous, identiquement nés de la conjonction de ces phénomènes. Le cadre de vie est constitué d’habitations spontanées. À l’intérieur des quartiers, les rues sont étroites et sablonneuses. Figure 23 : Images illustratives du cadre de vie dans les QPPSD (crédit photo, Dieynaba fall) Comme le montre la figure 23, les rues sont étroites témoignant d’une absence de lotissement et d’assainissement. Les artères du commun sont occupés par des installations de commerce (image 23a) et à l’intérieure des quartiers les sacs contenant les déchets exposés (image 23b) devant les maisons forment le décor. Plus de la majorité des quartiers ne bénéficie pas de système d’assainissement adéquat. En effet, la gestion des eaux usées domestiques est assurée par les populations. 26,6 % de la population versent leurs eaux usées dans la rue et 30 % n’utilisent que le canal adressé à l’eau de pluie pour évacuer les eaux de ruissellement et usées. Les autres modes d’évacuation des eaux usées sont les fosses septiques, les fosses à fonds perdu, les bassins de rétention. La gestion des déchets solides est assurée par la mairie. Figure 24 : Images illustratives des modes d’évacuation des eaux usées dans les QPPSD (crédit photo, Dieynaba fall) a b a b 34 La figure 24 montre deux modes d’évacuation des eaux usées. Une bouche d’évacuation (image 24b) reliée au canal pour l’eau de pluie, servant de réservoirs à la population ou d’un réservoir des eaux usées pour les habitants dont le canal ne passe pas près de chez eux. Ils creusent un trou (image 24a) devant la maison pour verser les eaux tel que effectué par la petite fille sur la photo. Les camions de collecte des déchets sous la tutelle de la mairie assurent le ramassage des déchets le long des grandes artères. Cependant, leur passage n’est pas régulier et ils ne desservent que les habitants proches des artères où ils peuvent circuler à l’exemple des quartiers de Hamdalaye, Bagdad, une partie du quartier de Gouye Salane. À côté des camions, les charrettes constituent le deuxième recours pour l’évacuation des déchets par la population Elle l’utilise quand le camion de collecte ne vient pas ou bien quand les habitants ne sont pas situés dans sa zone cible. Ces modes d’évacuation sont les plus utilisés par les populations mais, d’autres pratiques comme l’enfouissement et les dépôts sauvages dans les rues ou dans les maisons abandonnées sont aussi notés. Ces quartiers sont dans des zones périurbaines, zones de transition entre l’urbain et le rural. Par conséquent on retrouve certaines pratiques comme l’élevage dans 32,8 % des ménages. Les différentes familles d’animaux d’élevage rencontrées sont des ovins, les caprins et la volaille. On note aussi la présence de quelques chevaux et des ânes qui assurent le transport des marchandises. Les différents problèmes soulevés par la population sur l’assainissement sont entre autres l’inexistence d’un canal d’évacuation des eaux usées, l’insalubrité et les inondations. D’ailleurs 36,3 % seulement des personnes enquêtées jugent l’assainissement de leur quartier assez satisfaisant. Cependant, un discours revient souvent « c’est assez satisfaisant mais peut être amélioré », il s’agit d’une manière pour elles de ne pas donner une image trop négative de leur quartier qui reflète cependant la réalité. En plus d’être une zone de nature humide, un lieu de réceptacle des eaux pluviales avec affleurement de la nappe phréatique, elle est aussi rendue plus vulnérable aux inondations du fait de l’insuffisance et/ou de l’absence de réseaux d’assainissement adéquats. 

Gestion des inondations et effet sur l’incidence palustre 

La région de Dakar est située dans la zone sahélienne avec une moyenne annuelle de pluies comprise entre [100-500] millimètres. De 2011 à 2015, la pluviométrie a connu de fortes variations. Durant ces cinq dernières années, l’année 2012 a enregistré la plus grande quantité de pluies avec plus de 630 mm, ce qui dépasse de loin la moyenne pluviométrique de la région de Dakar [100-500]. Pour l’année 2013, les quantités enregistrées étaient aussi 35 abondantes que l’année précédente mais avec seulement quelques millimètres de moins (environ 560mm). En 2015 la situation était presque identique qu’en 2012 avec plus de 630 mm d’eau. Les années 2011 et 2014 ont été les moins pluvieuses. Ces importantes quantités de pluies enregistrées ont engendré des dommages multiples et variés dans les quartiers polarisés. Le tableau 1 montre les années où les quartiers ont été inondés. Nous constatons que certaines parties de la zone n’ont pas été touchées par les inondations. En revanche, à l’image du quartier Bagdad, les données indiquent qu’il y a eu des inondations répétées durant les cinq années. Les années 2012 et 2013 constituent les périodes où un plus grand nombre de quartier a été touché. Le milieu a connu des inondations annuelles qui ont dégradé le cadre de vie et ont provoqué des pertes tant sur le plan humain que matériel. Des personnes ont perdu leurs maisons envahies par les eaux, des routes et des établissements publics sont devenus inutilisables à cause de ces inondations. Les inondations en 2011 et en 2012 et celles des années précédentes (depuis 2005 le pays connaît des inondations Ndao, 2012) ont favorisé la formation de surfaces d’eau. L’urbanisation et l’occupation anarchique du sol ont modifié le sens d’écoulement de l’eau. De même, selon la Direction de la Protection Civile (DPC) de tels 36 impacts liés à la pluviométrie, surtout en milieu urbain, n’ont jamais été enregistrés auparavant. Ils sont liés à la conjonction de plusieurs facteurs parmi lesquels on a les quantités pluviométriques exceptionnelles avec parfois de très fortes intensités, la nature du sol qui est parfois argileux, ce qui ne favorise pas l’infiltration, les failles dans l’aménagement urbain avec, surtout dans les quartiers périurbains, un non-respect notoire des règles d’urbanisme et l’existence d’un nombre impressionnant de quartiers irréguliers, l’occupation de zones non aedicandi, c’est-à-dire impropres à l’habitat à cause du risque élevé d’inondations, l’insuffisance du réseau d’assainissement pour l’évacuation des eaux pluviales, etc. (Sagna et al., 2015). La présence permanente de l’eau au niveau de ces quartiers augmente l’humidité de l’air. Celle de la végétation dans un cadre de vie étroit ainsi qu’une forte promiscuité ont augmenté la vulnérabilité d’une population qui vivait dans une situation précaire. Ce cadre de vie ainsi décrit est très favorable au développement des moustiques. En effet, avec ces inondations, les eaux stagnent toute l’année. Ainsi, les gîtes de reproductions de l’anophèle sont devenus pérennes et par conséquent le risque de transmission palustre dure toute l’année. Au delà même de la saison des pluies, ces inondations persistent et contraignent beaucoup de personnes à abandonner, même temporairement, leurs maisons (Ndao, 2012). Le fort taux d’incidence palustre enregistré en 2011 et même en 2012 est l’une des conséquences sanitaires dues aux inondations. Concernant les quartiers polarisés par le poste, la morbidité palustre vers les années 2011, 2012, était très élevée, les « perfusions se faisaient sous les arbres par manque de lit d’hospitalisation durant la saison des pluies ; le paludisme nous fatiguait beaucoup » (relais). « On travaillait jusqu’à 22h. On recevait plus de 150 cas ou 180 cas de palu par jour. Les autorités médicales, n’y croyaient pas après avoir vu le rapport. Mais, à l’occasion de leur visite sur les lieux, ils ont vu l’affluence des malades, sur les vingt TDR réalisés les 18 et parfois même les 20 étaient tous positifs. C’est à cause de cette situation que le poste est devenu un site sentinelle de surveillance du paludisme vers les années 2010 ou 2011 ». Mais à partir de l’année 2012, la situation commence à changer. La morbidité palustre a baissé de 416 cas par rapport à l’année précédente. Cette tendance à la baisse est maintenue, car, si en 2012 on était à 1855 cas, en 2013, en revanche le nombre de cas enregistré est de 871. La variation peut être influencée par plusieurs facteurs : humains, sanitaires, politiques, et environnementaux. Si on considère le point qui nous concerne ici c’est-à-dire le cadre de vie, un changement est constaté par rapport à la présence des eaux de surface. En effet, face à ce fléau des inondations un certain nombre des mesures communautaires, régionales, étatiques ont été prises. Les communautés ont commencé à apporter des solutions primaires en 37 essayant de sortir l’eau de leurs maisons ou à aménager des voies de passage de l’eau. Ces procédés ne se sont pas avérées toujours très efficaces et créaient souvent des conflits. Des motos pompes ont été distribuées par la mairie et des organismes privés afin de réduire le niveau d’eau. Au niveau de la commune, il y a une plate-forme de lutte contre les inondations et « qui dit lutter contre les inondations dit aussi lutter contre le paludisme ». « L’État a fait construire des bassins de rétention (Cf. figure 25) à travers un projet nommé Projet de Gestion des Eaux Pluviales et d’adaptation au changement climatique (PROGEP). A travers ce projet, des bassins de rétention ont été installés dans les bas-fonds où stagnaient les eaux pluviales. Dans la commune, nous avons trois bassins (un à Bagdad et deux autres à Nietty Mbars) reliés entre eux par un canal (installé en 2014). Figure 25 : Images illustratives du bassin de rétention de Nietti Mbar (crédit photo, Dieynaba fall) Pour réduire les impacts des inondations l’État, avec l’appui de la Banque Mondiale, a mis en place un projet en 2012, « Le PROGEP ». La Banque Mondiale soutient ce programme national à travers des activités de renforcement de capacités, de planification urbaine, de construction d’ouvrages prioritaires de drainage, de gestion des zones humides, de promotion de l’engagement communautaire dans la réduction des risques d’inondation, de gestion des déchets et d’adaptation au changement climatique. « On ne pourra pas trouver de solutions durables permettant d’améliorer les conditions de vies des populations de la banlieue de Dakar sans renforcer tous ces aspects » (Banque Mondiale, 2016). Le canal est construit à partir de la commune de Dalifor. Il traverse Guédiawaye et la commune de Djiddakh Thiaroye kao pour se déverser dans la mer. L’eau circule normalement en suivant son lit naturel, par conséquent le niveau de l’eau et de la nappe ont baissé les flaques d’eau ont disparu. « Avec ce canal, les fosses septiques qui étaient pleines pendant la saison des pluies ne le sont plus car elles communiquent avec le canal. Maintenant durant la saison des pluies, les quartiers qui étaient inondés sont devenus secs. Les alentours des bassins commencent à 38 être aménagés, pour devenir des lieux de distraction, de repos, ou pour prendre de l’air ». Ces aménagements ont pour but d’éviter l’insalubrité aux alentours des bassins. La population environnante jette des ordures et des eaux de lessives qui rendent impropre l’eau dans le bassin et les alentours (figure 26). Figure 26 : Mode d’évacuation des eaux usées (crédit photo, Dieynaba fall) Afin d’éviter l’insalubrité dans les bassins, l’Organisation Non Gouvernementale (ONG) Enda a dirigé un programme de gestion des bassins en faisant des grilles de protection autour, et sensibilisé la population sur la qualité des eaux usées qui peuvent être versées dans les bassins. Mais, certains quartiers ont été inondés durant la saison des pluies de l’an 2015, car le canal ne couvrait pas tous les quartiers. « Il n y a qu’une seule partie du quartier épargnée des inondations » nous dit M. Gueye délégué de quartier d’ Hainoumane 2 (Bagdad). D’âpres le représentant du délégué de quartier Leona 2A, le canal devait passer dans son quartier. « Mais par des calculs politiques, ce projet est transféré à Médina Gounass car le maire est dans la parti au pouvoir (APR). Mais avec les bouches de canalisation construites de l’autre coté, en période d’inondation, les jeunes font des aménagements pour drainer l’eau vers le canal et grâce à cela les inondations ont diminué. D’autres bassins devraient être construits mais jusqu’à présent rien n’est fait ». Les facteurs environnementaux ont un impact considérable sur la dynamique de la transmission palustre dans la zone. Comme le disent Trape et al. (1992) cités par Carnevale (2009), outre les facteurs climatiques et écologiques, on peut citer les facteurs sociaux 39 associés au mode de vie de la population. Une forte concentration de la population augmente l’attractivité du vecteur à la recherche de repas sanguins surtout si ces derniers ne sont pas loin des gîtes de reproduction. Cette affirmation est en phase avec les informations reçues sur le terrain. En effet, avec les facteurs environnementaux tels que le cadre de vie, les paramètres climatiques ont profondément modifié l’espace de vie entraînant des taux élevés du paludisme. En outre, la structure des quartiers et la forte concentration de la population non loin des gîtes de reproduction du vecteur rendent les populations plus exposées à la maladie. La gestion des inondations par l’installation des bassins de rétention et le canal d’écoulement des eaux pluviales ont permis de réduire considérablement les points d’eau qui se formaient durant la saison des pluies parfois même au-delà. Ces mêmes aménagements réalisés dans d’autres parties de la banlieue ont aussi permis de contrôler la quantité d’eau qui arrivait dans la commune. Le canal a permis l’écoulement de l’eau vers la mer favorisant la baisse du niveau de l’eau des bassins. Cet édifice a aussi permis l’abaissement du niveau de la nappe phréatique. Son niveau augmentait durant la saison des pluies mais avec le canal, cette situation ne se présente plus. En agissant sur le facteur inondation, l’espace de vie a été modifié et les gîtes de reproduction sont réduits à la baisse entraînant probablement une réduction du taux des anophèles et ainsi une diminution de risque de développer la maladie. Cependant Cissé et al. (2016) ont montré l’importance du rôle des facteurs environnementaux dans la persistance du paludisme dans la zone « les prévalences enregistrées au niveau des communes ont montré une concentration des cas de paludisme confirmés au niveau des localités en proie aux inondations et qui jouxtent les zones humides. Les données de parasitémie des patients projetés sur l’espace ont confirmé cette information ». Les inondations sont toujours présentes dans la zone mais une amélioration significative est notée même si elle ne couvre pas toute la commune. Les bassins de rétentions sont certes des sites potentiels de développement des moustiques s’ils ne sont pas entretenus mais leurs présences et celui du canal ont réduit l’occurrence des inondations et la vulnérabilité spatiale des populations d’où une baisse de la morbidité palustre. 40 Chapitre 4 : Représentations, attitudes, pratiques et comportements Ce chapitre portera sur les représentations, les attitudes, les pratiques et comportements de la population sur le paludisme, son vecteur et sur les facteurs de risques. La situation du paludisme dans les Quartiers Polarisés par le Poste de Santé Deggo (QPPD) a fortement régressé entre janvier 2011 et janvier 2016. Les déterminants environnementaux ont considérablement influencé la situation actuelle. En effet, le milieu physique dans lequel est exposée la population a subi plusieurs changements. Avec la sécheresse, le milieu, un réceptacle naturel d’eau avec une nappe phréatique affleurant, a perdu ses surfaces d’eau qui se formaient durant la saison des pluies et a connu une baisse du niveau de la nappe phréatique. Avec l’augmentation de la pluviométrie et l’augmentation du niveau de la nappe phréatique, les points d’eau de surface se reforment, entrainant une végétation abondante propice aux développements des moustiques « à notre arrivée dans ces lieux, on pouvait dormir à l’air libre sans entendre le son d’un moustique mais, depuis que les inondations ont commencé nous n’osons plus dormir à la belle étoile sans nous mettre sous une moustiquaire. On vit avec les moustiques désormais. La baisse de la morbidité à partir de l’année 2012 coïncide avec l’aménagement des surfaces d’eaux naturelles en bassin de rétention à Bagdad, Nieti Bar et dans les autres quartiers de la banlieue suivant l’écoulement naturel de l’eau vers la mer. L’installation du canal passant au niveau du quartier de Hamdalaye a réduit le niveau de l’eau de la nappe phréatique et les risques d’inondations. Le canal et les bassins de rétention servent aux riverains de moyen d’élimination des eaux usées ce qui permet de garder sèches quelques zones du territoire. L’amélioration du cadre de vie par la gestion des inondations et des eaux usées a permis la réduction des risques de développement des moustiques et par conséquent du paludisme. Mais, les représentations, les attitudes et les pratiques de la population jouent aussi un rôle important dans la progression ou la régression de la maladie. Elles constituent les déterminants sociaux de la maladie. 

Les représentations 

Nos enquêtes nous ont montré que 83 % de l’échantillon considère le paludisme comme une maladie très grave. Cette perception de la maladie par la population nous montre qu’elle n’est pas banalisée « une maladie qui te rend impuissant et qui provoque la mort ne peut être que très grave ». Chez la population enquêtée les facteurs qui causent le paludisme sont multiples, mais, le moustique est la cause qui la plus citée. D’autres facteurs sont aussi énumérés comme la pluie, le soleil. Cette perception de la population sur les causes de la maladie nous 41 renseigne sur leur niveau de connaissance de la maladie. Le moustique est en réalité le vecteur qui transmet le parasite dans le corps humain, cependant, il ne peut pas y avoir de paludisme sans présence de l’anophèle. En revanche, elle associe à cette cause d’autres facteurs comme le soleil et la pluie. Ces deux éléments peuvent être associés aux facteurs de risques environnementaux de la maladie. Ces causes citées par la population ne sont pas en réalité les causes directes de la maladie mais restent tout de même fortement liées à cette dernière. Le même constat est fait à Niakhar. Une mise en lien effective est faite entre le moustique et le paludisme. « Les populations évoquent un ensemble de phénomènes environnementaux favorables au développement du vecteur » (Faye, 2009). La population enquêtée a énuméré un ensemble de symptômes de la maladie, dont les plus fréquemment cités sont la fièvre, la fatigue, la température élevée, et la grippe. D’après les données recueillies, le paludisme est perçu comme une maladie très grave par la majeure partie de la population enquêtée. La majeure partie de l’échantillon est constituée de commerçants et le niveau d’étude n’a pas dépassé le primaire. Ces caractéristiques sociales de la population nous laissent penser que le statut économique et le niveau d’instruction n’ont pas une très grande influence sur la représentation de la maladie ainsi que sur le niveau de connaissances. 

Les Attitudes

 Les moyens de préventions individuelles et collectives sont des moyens utilisés au niveau familial ou communautaire et au niveau individuel. 7 % de la population enquêtée pensent que la moustiquaire est le seul moyen de se prévenir mutuellement la maladie et 8,1 % de la population utilisent la moustiquaire comme seul moyen de prévention. Comme autres moyens de prévention nous avons : évitement des flaques d’eau, lutte contre l’insalubrité, lutte contre les inondations, utilisation des ventilateurs, et usage des produits chimiques. Ces dernières mesures représentent en même temps des attitudes favorables contre les facteurs de risques. La population pense que pour lutter contre la maladie, il faut un ensemble de mesures et non pas d’utiliser seulement la moustiquaire. 

Pratiques et comportements 

Les pratiques positives telles que l’utilisation de la moustiquaire imprégnée, sont remarquées chez presque la totalité des individus enquêtés. Les pratiques en matière de prévention au niveau communautaire ou individuel ne différent pas d’après les résultats obtenus. 42 Figure 27 : Taux d’utilisation de la moustiquaire La figure 26 est une illustration du taux d’utilisation de la moustiquaire par la population. Nous avons 96 % de la population qui dit se servir des moustiquaires. D’après les résultats toujours sur les moustiquaires, 4 % parmi les membres de la famille des personnes enquêtées n’utilisent pas les moustiquaires. Il s’agit le plus souvent des adolescents, les jeunes, et les adultes. Ceci justifie d’une certaine manière le fort taux de morbidité palustre enregistré chez ces catégories de la population. Au moment de l’administration du questionnaire, certaines personnes disaient que la plupart du temps surtout en période de chaleur, les adolescents ainsi que certains adultes regagnent les chambres tardivement et quelques fois ils dorment sur la terrasse à la recherche de fraicheur. Ces mêmes propos sont recueillis chez l’infirmier chef de poste « les jeunes, surtout les garçons, durant les « navétanes » restent dehors jusqu’à des heures tardives durant lesquelles ils sont exposés aux piqures des moustiques qui transmettent le paludisme ». En outre « souvent on demande à la population de dormir sous les moustiquaires à partir de 22heures, or quand il fait chaud les gens ne dorment pas dans les chambres. Certaines personnes attachent les moustiquaires dans la cour de la maison, mais la majorité ne peut pas le faire par manque d’espace » propos recueillis chez les relais communautaires. En dehors de ces mesures précédemment citées l’utilisation des produits chimiques et les ventilateurs sont aussi des mesures de préventions. Un produit tel que le « moustiquos » est jumelé avec la moustiquaire. La fumée dégagée par ce moustiquos chasse les moustiques, « moi j’utilise la moustiquaire de même que les enfants mais nous utilisons en même temps les « moustiquos » au cas où on reste dehors ou bien si les enfants sortent de la moustiquaire durant la nuit. C’est un moyen de se protéger contre les moustiques » nous dit une dame.