FREQUENCE ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES LIES A L’INFECTION A VIH/SIDA

MANIFESTATIONS PSYCHIATRIQUES DE L’INFECTION A VIH/SIDA

 L’apparition de perturbations mentales au cours de l’infection par le VIH doit faire envisager sérieusement la possibilité d’une atteinte cérébrale. En effet, les atteintes cérébrales et les perturbations mentales consécutives à des affections médicales associées à l’infection par le VIH sont des complications fréquentes chez les patients atteints du Sida. Ces perturbations mentales peuvent apparaitre même s’il n’y a aucun signe d’atteinte systémique, le VIH pouvant toucher le cerveau avant que des manifestations systémiques soient observables.Les manifestations psychiatriques suivantes sont plus fréquemment retrouvées au cours de l’infection par le VIH. – Manifestations psychotiques : Les tableaux cliniques observés sont des réactions psychotiques d’allure schizophrénique ou paranoïaque où dominent les thèmes de préjudice parfois orientés à l’encontre du corps médical. Les accès psychotiques aigus associent, les hallucinations avec les thèmes interprétatifs ou grandioses, les stéréotypies mentales et verbales, les modifications de l’humeur avec froideur affective ou expansion maniaque inhabituelles. Devant un tableau de bouffée délirante aiguë, après avoir éliminé une confusion, une cause iatrogène ou organique, quelques éléments guident au diagnostic : >Il peut s’agir d’un épisode isolé, réactionnel à l’annonce de la séropositivité ou à un événement au pouvoir émotionnel fort ; > Il peut s’agir de l’entrée dans la psychose si le patient appartient à la tranche d’âge ou les expériences délirantes primaires sont fréquentes ; > Il peut s’agir d’un épisode aigu d’une psychose chronique. Ces accès psychotiques aigus sont qualifiés de fonctionnels en vue de souligner leur caractère transitoire. 6 – Troubles cognitifs : Le cerveau est une cible fréquente du dommage causé par le Sida. Outre les infections opportunistes, le VIH lui-même peut produire une destruction du système nerveux central. Le syndrome cognitivomoteur associé au VIH est considéré comme la complication neuropsychiatrique la plus fréquente. – Syndromes confusionnels : Les atteintes systémiques fréquentes dans le Sida, les atteintes cérébrales et les nombreux médicaments utilisées en cours de traitement rendent les personnes affectées de cette maladie, vulnérables au développement d’épisodes confusionnels aigus. – Etats démentiels : Le syndrome démentiel lié a l’infection par le VIH a été décrit par Snider en 1983. Il associe des troubles majeurs de la mémoire, du jugement, des fonctions supérieures, des altérations de la pensée, des troubles moteurs et souvent des troubles de l’humeur. Le tableau clinique est celui d’une démence sous-corticale caractéristique par l’absence d’aphasie, la présence de trouble de l’humeur, de la marche, et de la parole à type de dysarthrie. L’évolution est rapide, s’effectuant en quelques mois vers un état grabataire préterminal. Le scanner met en évidence une atrophie cérébrale avec dilatation ventriculaire. La fréquence de ce syndrome démentiel pourrait atteindre 60 % des sujets atteint de SIDA, et ce de façon très souvent prédominante, voire isolée. – Etats dépressifs et maniaques : Les troubles de l’humeur représentent les troubles psychiatriques les plus fréquents parmi les patients présentant une infection par le VIH. Leur dépistage et leur prise en charge, ainsi que l’évaluation du risque suicidaire sont de la plus haute importance pour la pratique clinique. Lorsqu’un traitement psychopharmacologique est indiqué, il faut tenir compte des interactions pharmacologiques avec les traitements antirétroviraux. Des épisodes de manie secondaire sont fréquemment observés dans l’évolution du SIDA. L’hypothèse est qu’ils tiennent aux effets du VIH sur le système nerveux central. Elle vient d’être confortée par deux résultats d’une équipe australienne. D’une part la zidovudine(AZT), un traitement antirétroviral qui franchit la barrière hémoencéphalique, semble avoir un effet protecteur envers les états maniaques secondaires, ce qui n’est pas le cas de la didanosine (ddI) ou de la zalcitabine (ddC), deux autres agents antirétroviraux qui ne passent pas la barrière hémo-encéphalique. D’autre part au terme d’un suivi de trois ans de 7 patients appariés pour l’âge, la durée du traitement, le taux de CD4, etc.…, les manies secondaires sont apparues comme plus fréquemment associées au développement ultérieur de complications démentielles du SIDA. 

   RAPPELS VIROLOGIQUES ET MODES DE TRANSMISSION DU VIH/SIDA 

Au microscope électronique, le VIH présente les caractéristiques des lentivirus avec un core central excentré, tronculaire et une enveloppe avec des spicules. Le core central est formé de deux molécules d’acide ribonucléique(ARN) et de trois protéines.  La protéine interne majeure du VIH a un poids moléculaire de 24.000 (P24)  La protéine la plus interne associée a l’acide ribonucléique(ARN) a un poids moléculaire de 15.000 (P15) et est souvent dissociée en deux sous-unités ( P7 et P9). 8 Par ailleurs, le core viral contient des molécules de transcriptase inverse ( RT : Reverse transcriptase) et d’Intégrasse. La protéine la plus externe de poids moléculaire de 18.000 (P18) est encore appelée Protéine de membrane ou de Matrix et à laquelle est associée une troisième enzyme virale : La protéase autour de cette nucléocapside se trouve l’enveloppe virale formée d’une double couche lipidique d’origine cellulaire et de deux glycoprotéines(gp) virales. La glycoprotéine transmembranaire d’un poids moléculaire de 41.000 (gp 41) traverse la double couche lipidique. Elle est attachée par des liaisons faibles non covalentes à la glycoprotéine d’enveloppe externe a un poids moléculaire de 120.000 .La majorité des infections par le VIH a été acquise lors des rapports sexuels non protégés, avec environ 70 % de ces cas liés à la transmission hétérosexuelle. Le facteur augmentant le risque de transmission sexuelle est le stade de l’infection. Le risque est aussi augmenté en cas d’infection génitale, de rapport pendant les règles, de violence sexuelle. La transmission sanguine est observée chez les usagers des drogues par voie intraveineuse, lors des transfusions sanguines, de transfusions d’extraits de sang à risque. Les contaminations professionnelles au cours de piqure ou blessure accidentelle avec du matériel contaminé ou projection de sang sur les muqueuses. Le risque est diminué par le dépistage systématique chez les donneurs. La transmission verticale de la mère à l’enfant, peut se faire in utero dans les semaines précédant l’accouchement, au moment de l’accouchement et au cours de l’allaitement. Sans traitement de la mère, le risque de transmission à l’enfant est très élevé, ce risque diminue grâce à la prise en charge(Mise sous ARV) de la femme enceinte et de l’enfant pendant les six premiers mois de la vie.

 STADIFICATION OMS DE L’INFECTION A VIH/SIDA 

Stade clinique I Asymptomatique Lymphadénopathie généralisée persistante Echelle de performance : activité normale Stade clinique II: Perte de poids moins de 10% du poids corporel Manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermatite séborrhéique prurigo mycoses des ongles, ulcérations buccales récidivantes, perlèche Zona au cours des 5 dernières années Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures (exemple sinusite bactérienne) Echelle de performance : Symptomatique mais activité normale Stade clinique III Perte de poids plus de 10% du poids corporel Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois Fièvre prolongée inexpliquée intermittente ou constante pendant plus d’un mois Candidose buccale Leucoplasie chevelue de la langue Tuberculose pulmonaire au cours de l’année Infections bactériennes sévères telles que pneumonie la pyomyosite Echelle de performance : Alité pendant moins de 50% de la journée au cours du dernier mois Stade clinique IV Cachexie liée au VIH : Perte de poids supérieure a 10 % du poids et soit diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois soit une asthénie chronique ou inexpliquée ou fièvre prolongée pendant plus d’un mois Tuberculose extra pulmonaire Cryptococcose extra-pulmonaire (Neuroméningée) Pneumonie à Pneumocystis jiroveci Toxoplasmose cérébrale Salmonellose (Septicémie) 10 Cryptosporidiose avec diarrhée pendant plus d’un mois Cytomégalovirus (CMV) d’un organe autre que le foie la rate ou ganglions lymphatiques Herpes cutanéo-muqueux pendant plus d’un mois ou viscéral Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP) Toute mycose endémique disséminée telle que l’histoplasmose la coccidioidomycose. Candidose de l’œsophage de la trachée des bronches ou des poumons Mycobactériose atypique disséminée Septicémie salmonelle non typhoïde Lymphome Sarcome de Kaposi Encéphalopathie du VIH – dysfonctionnement cognitif et/ou moteur chronique sans autre étiologie décelable Echelle de performance : Alité pendant plus de 50% de la journée au cours du dernier mois [1,9