INSUFFISANCE RENALE AIGUË AU COURS
DE LA RHABDOMYOLYSE TRAUMATIQUE

L’insuffisance rénale aiguë est définie comme une chute rapide (en quelques heures ou quelques jours) du débit de filtration glomérulaire avec l’incapacité pour les reins d’éliminer les produits du métabolisme azoté et d’assurer le maintien de l’homéostasie (acido-basique et hydroélectrolytique) [120]. Le groupe ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) a proposé la classification RIFLE, qui distingue trois niveaux de perturbation rénale selon l’augmentation de la créatine plasmatique et la réduction du débit urinaire et introduit deux paramètres pronostiques selon la durée de persistance de cette défaillance [1]. Les rhabdomyolyses constituent un syndrome de nature essentiellement clinicobiologique dans lequel une atteinte musculaire aiguë entraîne la libération d’éléments constituants du sarcoplasme dans la circulation plasmatique. Elle est caractérisée par l’élévation de la créatine phosphokinase, de transaminases sériques, des électrolytes ainsi que la myoglobinurie [102]. La CPK est l’indicateur le plus fiable de diagnostic de rhabdomyolyse. Ce test est largement disponible et est censé être sensible à 100% [108]. Le risque de développer une insuffisance rénale aiguë au cours d’un épisode de rhabdomyolyse dépend de la définition de la rhabdomyolyse (valeur seuil de CPK ou myoglobinurie), du contexte de survenue de la rhabdomyolyse (traumatique ou non), mais aussi de la définition de l’IRA utilisée [72]. L’incidence rapportée varie de 13% à environ 50 % selon les séries [66,137]. La rhabdomyolyse traumatique représente également 28% des causes d’IRA nécessitant la dialyse. Une étude réalisée par SHARP et al. avait montré que l’augmentation séquentielle des valeurs biochimiques d’admission de niveau de CPK sérique >5000 UI/L, et une myoglobinurie, en rapport avec la rhabdomyolyse, sont des facteurs prédictifs de la survenue de l’IRA nécessitant une dialyse [123]. 3 L’insuffisance rénale aiguë est l’un des problèmes les plus difficiles auxquels sont confrontés les cliniciens dans les tropiques en raison de son évolution péjorative. En outre, il y a un contraste épidémiologique entre les zones bien développées et les zones pauvres dans les régions tropicales [49]. Peu de travaux en Afrique ont été réalisés sur l’insuffisance rénale secondaire à la rhabdomyolyse. Dans une étude rétrospective réalisée par ROSEDALE et al en Afrique du Sud, 44 patients ont été inclus dans l’étude pour rhabdomyolyse dont 27 ont été agressés avec sjamboks ou des bâtons [116]. Aucune étude sur l’insuffisance rénale secondaire à la rhabdomyolyse n’a été réalisée au Sénégal à notre connaissance. C’est ainsi que nous avions conduit cette étude qui avait pour objectifs de : – Déterminer les profils épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de la rhabdomyolyse traumatique, – Déterminer les facteurs de risque d’insuffisance rénale aiguë au cours de rhabdomyolyse traumatique, – Evaluer les aspects évolutifs et les facteurs pronostiques, – Proposer des recommandations permettant d’améliorer la prise en charge. Le plan que nous avons adopté est le suivant : – Dans la première partie nous avons fait les rappels sur l’IRA secondaire à la rhabdomyolyse. – Dans la deuxième partie, nous avons exposé la méthodologie de notre étude, avant de présenter les résultats obtenus ainsi que leur discussion. – Enfin nous avons terminé par une conclusion et des recommandations.

GENERALITES 

DEFINITION 

L’insuffisance rénale aiguë est définie comme une chute rapide (en quelques heures ou quelques jours) du débit de filtration glomérulaire avec l’incapacité pour les reins d’éliminer les produits du métabolisme azoté et d’assurer le maintien de l’homéostasie (acido-basique et hydroélectrolytique) [121]. Le groupe ADQI a proposé la classification RIFLE, qui distingue trois niveaux de perturbation rénale : selon l’augmentation de la créatine plasmatique et la réduction du débit urinaire et introduit deux paramètres pronostiques selon la durée de persistance de cette défaillance [1]. Grâce au travail de l’« Acute Dialysis Quality Initiative », une définition consensuelle de l’IRA a été mise au point et publiée [1]. Cette définition propose un nouveau système de classification de la défaillance rénale aiguë en plusieurs stades, appelé RIFLE : Risk of renal dysfonction (risque de dysfonction rénale), injury to the kidney (atteinte rénale), Failure of kidney fonction (défaillance de la fonction rénale), Loss of kidney function (perte de la fonction rénale), End-stage renal disease (insuffisance rénale terminale) (Tableau I) [10]. Tableau I : Classification RIFLE pour l’Insuffisance rénale aiguë [10]. Stades de classification/ RIFLE Critères selon créatinine ou GFR basal Critères selon diurèse horaire Risk ↑ créatinine 1,5 x ou ↓GFR > 25% Diurèse < 0,5 ml/ Kg/h x 6 heures Injury ↑ créatinine 2 x ou ↓GFR > 50% Diurèse < 0,5 ml/ Kg/h x 12 heures Failure ↑ créatinine 3 x ou ↓GFR > 75% Ou créatinine > 4 mg/dl (avec élévation aiguë de ≥ 0,5 mg/dl) Diurèse < 0,3 ml/ Kg/h x 24 heures Ou anurie x 12 heures Loss Perte de la fonction rénale > 4 semaines End stage renal failure Dépendance de dialyse pendant 3 mois 6 Ce système de classification permet ainsi d’intégrer trois stades dans la dysfonction rénale aiguë et deux conséquences cliniques importantes : la « perte » de la fonction rénale et le « stade terminal » de l’atteinte rénale. La « perte » de la fonction rénale peut être définie, plus précisément, comme une IRA persistante nécessitant une dialyse pendant plus de 4 semaines [10]. La rhabdomyolyse (du grec : rhabdo- : « rayé » myo- : « muscle » et –lysis : « destruction ») désigne une situation dans laquelle des cellules des muscles squelettiques, se dégradant rapidement, libèrent leur contenu dans la circulation sanguine. Elle constitue un syndrome de nature essentiellement clinicobiologique dans lequel une atteinte musculaire aiguë entraîne la libération d’éléments constituants du sarcoplasme (enzymes musculaires, potassium et myoglobine) dans la circulation plasmatique. Elle est caractérisée par l’élévation de la créatine kinase, de transaminases sériques, des électrolytes ainsi que la myoglobinurie (Figure 1) [103]. Le « syndrome d’écrasement » (« Crush syndrome ») associe une compression musculaire prolongée (> 1 h, en général 4-6 h), une altération de la circulation locale et des conséquences systémiques après réperfusion (IRA secondaire à la rhabdomyolyse, choc hypovolémique) [51]. Figure 1 : Structure normale de muscle strié [103] 7 Ces situations entraînent un risque de complications systémiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital telles qu’un état de choc hypovolémique, une hyperkaliémie, une insuffisance rénale aiguë. 

EPIDEMIOLOGIE DE LA RHABDOMYOLYSE

 L’incidence exacte des rhabdomyolyses est actuellement mal connue. La seule étude prospective disponible relève 9 % de rhabdomyolyses sur un collectif de malades admis en réanimation polyvalente sur une période de 3 ans, sur le critère d’un taux de créatine phosphokinase supérieur à 500 UI/L en l’absence d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus du myocarde. Cette définition purement biologique inclut cependant un assez grand nombre de patients cliniquement asymptomatiques [15, 45, 138]. La CPK est l’indicateur le plus fiable de diagnostic de rhabdomyolyse [52, 132]. Ce test est largement disponible et est censé être sensible à 100% [86]. Le taux de CPK atteint le pic dans 24-36 h post traumatisme, à partir du moment où le patient arrive habituellement au cabinet médical ou au service d’urgence [111, 48, 28]. Les niveaux de CPK de l’ordre de 10 000 – 300 000 UI/L ne sont pas rares chez les patients qui ont une rhabdomyolyse. Toutefois, des concentrations inférieures à 20 000 UI/l sont susceptibles d’être associées à un risque d’insuffisance rénale, à moins qu’il n’existe d’autres facteurs de risque surajoutés [55, 19]. Malheureusement, aucun niveau de CPK ne constitue la norme de diagnostic de rhabdomyolyse, bien que la plupart d’auteurs considèrent le taux de CPK cinq fois la normale ou plus pour retenir le diagnostic [109]. Les principales causes de rhabdomyolyse varient selon les séries, les types de recrutement (urgences, réanimation chirurgicale, néphrologie) et les définitions de la rhabdomyolyse utilisées (valeur seuil de CPK, exclusion ou non des 8 rhabdomyolyses traumatiques). Ainsi, dans la série de GABOW et al (une série de 77 patients hospitalisés à Denver ayant eu des CPK > 500 UI/L), les trois causes les plus fréquemment identifiées étaient l’alcool (67 % des cas), une compression prolongée (non traumatique) (39 %) et des convulsions (24 %) [45]. Par contre, dans la série de VEENSTRA (une série de 93 patients hospitalisés à Amsterdam avec des CPK > 5 000 UI/L à l’admission ou en cours d’hospitalisation), la première cause de rhabdomyolyse était l’ischémie d’origine vasculaire (38 %), suivie des intoxications et des comas (30 %) [133]. Dans plusieurs séries, les causes les plus fréquentes de rhabdomyolyse sont les traumatismes musculaires, soit directement, soit par compression, l’abus d’alcool et la consommation de certains médicaments [58, 17]. La Rhabdomyolyse secondaire aux traumatismes graves est une cause importante de l’insuffisance rénale aiguë secondaire à une myoglobinurie. Dans les séries récentes de « syndromes d’écrasement » secondaires à un tremblement de terre, le pourcentage de patients nécessitant l’épuration extrarénale est nettement plus important (50-75 %) que dans les séries de patients ayant une rhabdomyolyse non traumatique ou traumatique non liée à un tremblement de terre [32, 39, 54]. L’insuffisance rénale aiguë par myoglobinurie est la complication la plus grave aussi bien de rhabdomyolyses traumatique et que non traumatique, et peut être mortelle. Selon les études, la rhabdomyolyse serait à l’origine de 4 à 9 % des IRA en général [52, 132]. Dans l’étude multicentrique PICARD, réalisée uniquement dans des services de réanimation, 4 % des IRA en réanimation étaient attribuées à une rhabdomyolyse [86]. Dans la série de SHARP et al, la rhabdomyolyse représentait 28% des causes d’IRA post-traumatique nécessitant la dialyse [124]. Dans une étude réalisée par DE MEIJER et al. parmi 26 patients atteints de 9 rhabdomyolyse sévère, l’insuffisance rénale aigue a été retrouvée chez 17 patients (65%) [31]. Le risque de développer une IRA au cours d’un épisode de rhabdomyolyse dépend de la définition de la rhabdomyolyse (valeur seuil de CPK ou myoglobinurie), du contexte de survenue de la rhabdomyolyse (traumatique ou non), mais aussi de la définition de l’IRA utilisée (valeur seuil de créatininémie ou nécessité d’épuration extrarénale) [73]. Plusieurs études ont cherché à identifier les facteurs prédictifs de survenue d’une IRA en cas de rhabdomyolyse, afin de permettre de réserver le (s) traitement (s) préventif (s) les plus agressif (s) aux patients les plus à risque de développer une IRA. C’est ainsi que FERNANDEZ a étudié 97 patients. En analyse univariée, le risque d’IRA était associé aux antécédents d’hypertension et de néphropathie, aux valeurs à l’admission du CO2 total plasmatique, de l’urémie, de la créatininémie, de la calcémie, et à la présence d’une myoglobinurie à la bandelette urinaire [43]. Par contre, dans l’étude de MEIJER et al, en analyse multivariée, seul le niveau de CPK prédisait le développement de l’IRA chez les patients atteints de rhabdomyolyse sévère [31]. Une étude réalisée par SHARP et al a montré de même que l’augmentation séquentielle des valeurs biochimiques d’admission de la créatinine sérique > 1,5 mg %, le niveau de CPK sérique > 5000 UI/L, et une myoglobinurie, augmente la capacité de prédire quels patients développeront l’IRA nécessitant la dialyse après un épisode de rhabdomyolyse [124]. La valeur prédictive du taux de CPK plasmatique (à l’admission ou au pic) est controversée. Dans certaines études, ni le taux de CPK à l’admission, ni le pic de CPK, n’étaient prédictifs de l’apparition d’une insuffisance rénale [43, 45]. Dans d’autres études, en revanche, le pic de CPK et le taux de CPK à l’admission étaient corrélés au risque d’IRA. 10 Au total, il n’y a pas, à l’heure actuelle, de consensus sur une valeur seuil de CPK au-dessus de laquelle le risque d’IRA serait suffisamment significatif pour justifier un traitement plus agressif . La mortalité des patients ayant développé une rhabdomyolyse reste cependant largement conditionnée par l’étiologie et le terrain . Le taux global de mortalité des patients atteints de rhabdomyolyse est d’environ 5% . L’évolution de rhabdomyolyse est généralement bonne devant l’absence d’insuffisance rénale. Néanmoins, les données de mortalité varient considérablement en fonction de la population de l’étude, du mécanisme de survenue, du nombre et de la gravité des pathologies associées. C’est ainsi que dans une étude dans laquelle l’incidence de la vasculopathie menant à la rhabdomyolyse à la suite d’une ischémie des membres était élevée, la mortalité globale était de 32%. Parmi les patients de l’unité de soins intensifs, la mortalité a été signalée à 59% lorsque l’insuffisance rénale aiguë est présente et 22% quand elle est absente . La survie à long terme chez les patients atteints de rhabdomyolyse et l’insuffisance rénale aiguë est proche de 80%, et la majorité des patients atteints d’insuffisance rénale aiguë induite par rhabdomyolyse va récupérer la fonction rénale.