Le contrôle de gestion médicalisé 

Le contrôle de gestion médicalisé objet d’un processus continu de conception innovante

 L’objet de notre recherche porte sur le contrôle de gestion initialement qualifié d’hospitalier en vue de dépasser la seule comptabilité analytique hospitalière. Pour autant, à mesure que l’objet hôpital est déstabilisé, nous devons adopter une approche plus systémique qui dépasse 334 le cadre strict de l’hôpital. Il en résulte un objet nouveau, peu formalisé, sans statut logique, que nous résumons sous le vocable de contrôle de gestion médicalisé et qualifions de concept. Pour bien comprendre la démarche de recherche entreprise nous nous appuyons sur la théorie de la conception. De plus, ce nouveau concept est caractérisé par l’émergence de nombreux acteurs peu habitués à coopérer. Ces acteurs détiennent de nombreux savoirs hétérogènes mais complémentaires et doivent donc entretenir des relations de plus en plus complexes qu’il s’agit d’organiser et ne pas prendre le risque d’une relation de soins trop morcelée. A l’inverse, la réflexion doit être pensée de manière plus positive autour d’une prise en charge personnalisée au service de la qualité des soins et du bien-être des patients. 

Théories du raisonnement de conception : notion de modèle génératif

 Le processus de conception innovante que nous étudions est basé sur une réflexion double ; partant du statut de concept du contrôle de gestion médicalisé, son étude repose sur l’expansion des connaissances, mais à l’inverse l’espace des concepts s’étend à mesure que s’expandent les connaissances. Pour définir l’ensemble de ces termes sur la base de la théorie existante nous introduisons de manière complémentaire les travaux relatifs à la distance entre savoirs et relations qui s’accroit à mesure que l’hôpital s’ouvre sur l’extérieur et déstabilise ainsi l’objet du contrôle de gestion au départ hospitalier. L’enjeu réside dans la réduction de cette distance que seul le processus de conception innovante rend possible. L’étude des trois terrains de recherche caractérisés par cette ouverture progressive de l’hôpital intégrant différents niveaux de l’organisation permet de prendre en compte cette déstabilisation de l’objet hôpital et progresser dans la connaissance d’un contrôle de gestion dont le développement reste à formaliser. 

Le contrôle de gestion médicalisé comme objet d’un processus de conception innovante 

La question de la représentation du raisonnement de conception a fait l’objet de nombreuses recherches Clark (1985), Marples (1961), Alexander (1964) et Simon (1962). Ces travaux montrent que tout travail de conception consiste à assurer la cohérence entre l’objet conçu et son contexte d’utilisation. La compréhension de l’interaction entre ces deux dimensions est 335 essentielle à toute démarche d’élaboration d’un outil de gestion. La théorie C/K (Hatchuel, 2002), s’inscrit dans cette tradition et la prolonge. Pour ces auteurs, les processus de conception de nouveaux objets reposent sur la distinction formelle entre deux espaces : l’espace des concepts (C) et l’espace des connaissances (K, comme knowledge). Par définition, l’univers (ou espace) des connaissances est l’espace des propositions qui ont un statut logique (comptabilité analytique, analyse des coûts, groupe homogène de malades…) et l’univers des concepts est l’espace des propositions qui ne sont ni vraies, ni fausses. Appliqué à notre réflexion, nous postulons que le contrôle de gestion médicalisé répond à cette deuxième définition et constitue donc un concept dont nous étudierons les conditions d’émergence. A ce stade, nous notons que cet univers a une structure en arborescence. La base de la théorie C/ K tient dans la double expansion des connaissances et des concepts proposés. Figure 36 : La distinction de deux espaces dans la théorie C/K Tout en étant distincts, ces deux espaces interagissent constamment entre eux à l’aide des deux opérateurs de disjonction et conjonction, la disjonction K / C permettant de formuler une proposition de concept à l’aide d’une connaissance alors que la conjonction C-K permet de confronter un nouveau concept à l’espace des connaissances.

Seul l’espace des concepts est structuré en arbre, alors que les connaissances sont apportées de manière plus désordonnée au fur à mesure des champs d’investigations étudiés. Cette théorie fait appel à quatre opérateurs : – La disjonction K-C, c’est l’opération qui allant de K vers C permet la formulation d’un concept à partir d’une proposition de départ émanant de l’espace K ; – La conjonction C-K, symétrique de la disjonction. Elle marque le moment où l’ensemble des propriétés du concept trouvé est vrai dans K. Lorsqu’une telle proposition est acceptée, le raisonnement de conception peut être arrêté ; – La déduction K-K, c’est la capitalisation des connaissances acquises qui découlent les unes des autres pour étoffer les poches de connaissances ; – La partition C-C, correspondant à la progression dans l’univers des concepts. Cette représentation nous invite donc à raisonner simultanément sur deux dimensions, les concepts et les connaissances, ce que ne fait pas la littérature sur la conception de nouveaux concepts de contrôle de gestion à l’hôpital dans lesquelles les deux dimensions ne sont pas mises explicitement en relation. En s’appuyant sur la théorie C-K, c’est la disjonction qui constitue l’une des difficultés majeure à l’hôpital dans la mesure où le passage des connaissances vers de nouveaux concepts ne va pas de soi sans une réflexion sur les démarches du contrôle de gestion. Cette réflexion sur l’espace des connaissances soulève une question nouvelle, celle d’une corrélation entre la capacité à identifier et mesurer ces connaissances, le niveau de compétence du contrôle de gestion et l’opportunité qui en découle pour mettre en œuvre efficacement de nouveaux outils. Or, les hôpitaux sont caractérisés par une grande diversité en matière de contrôle de gestion, certains se contentent de répondre aux demandes de la tutelle d’autres vont plus loin en menant de véritables études médico-économiques de projets stratégiques clairement identifiés. Parmi les facteurs explicatifs on peut citer, l’existence d’une équipe spécialement dédiée au contrôle de gestion, l’expérience de leur contrôleur de gestion et sa connaissance de l’hôpital ainsi que l’accessibilité des données qu’il s’agisse de la qualité du système d’information hospitalier ou du recueil sur le terrain. Comme nous l’avons vu plus haut, c’est l’identité même de l’objet contrôle de gestion qui devient centrale. La reformulation de l’identité de l’objet par expansion ou par révision est un véritable acte de conception. Encore faut-il examiner les mécanismes qui permettent de produire les partitions expansives susceptibles de convaincre de leur originalité ou de leur valeur à partir des connaissances disponibles.

C’est l’ensemble de ce processus que nous avons utilisé au cours de notre recherche et que nous restituons dans cette thèse. En effet, si nous reprenons le cheminement de notre réflexion en lien avec une méthode de recherche de type abductif, nous considérons successivement les étapes suivantes : Le contrôle de gestion hospitalier comme concept (C), basé sur l’articulation de deux éléments ayant le statut de connaissance. Le contrôle de gestion d’une part (K), c’est-à-dire les méthodes et outils utilisés sur le terrain mais aussi ses finalités en tant que discipline ayant fait l’objet de recherches en management, la comptabilité analytique hospitalière d’autre part (K) et l’ensemble des outils qui se sont développés successivement (retraitement comptable, ENCC, Base d’Angers, CREA…) en lien avec la question de l’allocation des ressources et du calcul des coûts ; L’articulation de l’ensemble de ces connaissances (K-K). Toute exploration de nouvelles formes de contrôle de gestion repose, en effet, sur un changement de la structure de l’espace K des connaissances, élargi aux connaissances détenues par d’autres acteurs extrahospitaliers ; Les insuffisances du concept de contrôle de gestion hospitalier sur la base d’une déstabilisation de l’objet hôpital ; le passage de l’espace des connaissances à celui du concept ne possède pas de frontières clairement définies. La transition vers le concept suppose l’articulation de connaissances nouvelles et hétérogènes et la coordination des acteurs qui les détiennent (K-C) ; L’émergence d’un nouveau concept (C-C), celui d’un contrôle de gestion non plus hospitalier mais médicalisé.