Le taux de césarienne

Dans notre étude le taux de césarienne était de 33,5%. Ce taux est très élevé par rapport au taux recommandé par l’OMS qui est de 5 à 10% du total des accouchements. Cette moyenne de taux fixée par l’OMS permet de réduire la mortalité et la morbidité foeto-maternelle (13). Il n’y a pas de donnée sur le taux de césarienne à Madagascar mais on peut commenter ce résultat par rapport aux résultats des études antérieures. Ce chiffre est encore moindre par rapport à celui trouvé par Raharijaona R à la clinique Maternité d’Anosibe Antananarivo (38,68 %) en l’an 2000 (14). Dans certains centres à Madagascar les taux de césarienne sont beaucoup plus bas : -Au CHR de Fianarantsoa en l’an 2001 : 30,22% (15). -Au CHUA Maternité de Befelatanana en l’an 2000 : 10,61% (16). -À la clinique des sœurs Ankadifotsy en 2001 : 18,96% (17). Mais après l’étude faite successivement par Leaby (18) et Ralijaona J en 1997 et en 2001 on estime une augmentation du taux de césarienne de 4,34% par an à Fianarantsoa. Cela peut laisser supposer un taux plus élevé de césarienne actuellement à Madagascar par rapport aux taux de césarienne de ces études antérieures. Les études faites en Afrique ont montré des taux de césarienne assez variés. Wanyonys S et ses collaborateurs ont trouvé en 2004 à Nairobi un taux de 38,1% dans les centres hospitaliers et 41,7% dans les centres privés (19). Cisse CT et ses collaborateurs ont trouvé un taux de 21,74% à Dakar en 1996 ; A l’opposé, Magnin G lors de la XXIVe journée d’aquitaine Bordeaux II en 2005 a publié qu’au Congo, Gandziene PC a trouvé en 2001 un taux de 1,67% (20). Sepou A et ses collaborateurs à Bangui Centrafrique en 1997 rapportent un taux de 5,2% mais ce faible taux de césarienne est sanctionné par des ruptures utérines et des décès maternels importants (21). 41 Dans les pays développés le taux de césarienne est élevé aussi et ce taux ne cesse pas d’augmenter (2). Aux Etats-Unis il est de 25% en 1987 alors que ce taux était de 21,8% en 1983 (22). En France la moyenne nationale est de19% en 2004 (2). En somme nous dépassons largement le taux de césarienne dans la majorité des centres à Madagascar et dans les pays en voie de développement ainsi que ceux des pays developpés ; mais nos taux de césarienne avoisinent ceux des différents centres privés aussi bien à Madagascar qu’ailleurs.

L’âge des parturientes

L’âge moyen des parturientes est de 30,11 ans. Plus de la moitié des femmes césarisées appartiennent à la tranche d’âge de 25 à 34 ans (58,94%). Cette tranche d’âge correspond à l’âge moyen de la procréation de la femme d’entre elles soit 24,50% ont eu 35 ans et plus, cela peut s’expliquer par l’augmentation des femmes porteuses de cicatrice utérine avec l’âge (2). Huit femmes seulement soit 1,76% ont eu moins de 20ans ; leurs césariennes sont souvent liées à l’immaturité du bassin qui est souvent responsable de dystocie mécanique.

La gestité

Nous avons noté une prédominance des césariennes chez les paucigestes (G2G3) avec un taux de 45,91%. Cela coïncide avec le résultat de l’étude faite par Mesleh et ses collaborateurs (23) au cours de laquelle 41% des césariennes étaient pratiquées chez les primipares. La raison est probablement l’adoption d’une prise en charge adéquate suite lors de la ou des gestes antérieures. Les primigestes ont représenté 41,12% des parturientes césarisées. Ce taux de césarienne chez les primigestes est en relation avec le taux élevé des présentations du siège et d’anomalies du bassin dans notre étude.

La parité

L’indication de césarienne au cours de l’année 2007 dans notre centre a surtout touché les primipares avec un taux de 48,12%. De ce taux élevé de césarienne chez les primipares, on doit s’attendre à une augmentation du nombre de césarienne itérative 42 ultérieure. Une étude africaine menée par Sepou A et ses collaborateurs (21) à Bangui a trouvé également une prédominance de la césarienne chez les primipares (37,5%). Dans notre étude les paucipares ont été également touchées avec un taux de 47,57%. Ce qui rejoint l’étude africaine sus mentionnée.

Le terme de la grossesse

Dans notre étude, 82,11% des césariennes ont été réalisées à terme, 16,11% ont été faites avant 37SA et 6% après 42SA ; deux césariennes ont été réalisées à des termes imprécis. Le pourcentage de césariennes avant 37SA paraît beaucoup mais ceci marque la prudence pour éviter la souffrance fœtale, ces fœtus prématurés étant plus fragiles que ceux des grossesses à terme. La littérature indique que la prématurité n’est pas ellemême une indication de césarienne. Elle représente 5 % des naissances et elle est responsable de plus de 75 % de la mortalité périnatale. A ce titre, une césarienne sera pratiquée en cas de dystocie dynamique, de travail long et de présentation du siège (6). En cas de présentation céphalique et prématurité, l’accouchement par les voies naturelles peut être tenté, cependant la souffrance foetale aiguë est plus fréquente pendant le travail et impose une surveillance très serrée. Les prématurés sont plus sensibles à l’hypoxie et il faut s’inquiéter dès les premières anomalies du tracé, plus encore en cas de rupture prématurée des membranes où l’on constate trois fois plus d’asphyxie à la naissance (il n’y a pas l’effet mécanique de protection du cordon par le liquide amniotique) (6). Les 6% des opérations césariennes ont été pratiquées en post terme. Le terme dépassé constitue un cas particulier de souffrance foetale chronique. La surveillance est débutée à 41 SA. L’apparition d’un oligoamnios ou d’un liquide teinté ou d’anomalies du rythme cardiaque foetal implique l’interruption de la grossesse par césarienne, le foetus étant très fragile (6). A partir de 42 SA, l’extraction est programmée par déclenchement si les conditions locales le permettent. L’apport des gels de prostaglandines est appréciable lorsque ces conditions paraissent insuffisantes : cette technique permet d’éviter des césariennes programmées ou indiquées pour échec de déclenchement (6). 43 I.6 Les antécédents Presque la moitié des parturientes (47,90%) n’ont pas d’antécédent médicoobstétrical particulier. Les 27,17% d’entre elles avaient un utérus cicatriciel par césarienne antérieure et 12% avait un antécédent de fausse couche. La chirurgie abdominale, la mort périnatale, la mort in utero, l’hypertension artérielle ainsi que d’autres antécédents ont été retrouvé chez 16,12% des femmes césarisées. I.7 Le déclenchement La grande majorité, (88,52%) de nos césariennes n’étaient pas en relation avec un déclenchement artificiel de travail. Les 11,47% sont dues soit à l’échec, soit à une anomalie observée au cours du travail déclenché (stagnation de la dilatation, arrêt de progression, pré-rupture utérine, souffrance fœtale). Une étude faite dans le service entre 2005 et 2007 a montré que le déclenchement du travail n’augmentait pas le taux de césarienne, car seulement le taux de césarienne lié au déclenchement artificiel du travail est de 13%. Pendant cette période le taux global de césarienne était de 29% (24). I.8 Les indications opératoires Dans notre étude, les indications de la césarienne étaient très variées. Pour pouvoir bien analyser ces indications opératoires, nous avons préféré les grouper au nombre de 12. I.8.1 La césarienne itérative Elle a représenté 18.54% des césariennes. C’est l’indication la plus fréquente. 57.14% des césariennes itératives ont été programmées avant le travail et le reste indiqué au cours du travail. C’est aussi l’indication la plus fréquente lors de l’étude faite à l’hôpital militaire de Tunis (25).