PRISE EN CHARGE DES AYANTS DROITS AU CENTRE MEDICO-SOCIAL

Assurance maladie 

 L’Assurance Maladie est un dispositif chargé d’assurer un individu face à des risques financiers de soins en cas de maladie, ainsi qu’un revenu minimal lorsque l’affection prive la personne de travail. 

Les catégories d’Assurance Maladie 

L’assurance maladie peut prendre deux formes différentes :  Soit il s’agit simplement d’une assurance financière : l’individu est assuré pour un risque (l’accident, la maladie) et ses soins (rémunération des praticiens, coût des produits et médicaments, prothèses, orthèses…) sont remboursés selon le barème.  Soit l’organisme assureur constitue un réseau de soins : il contacte des praticiens, fournisseurs etc… L’assurance achète une sorte d’abonnement à ce réseau de soins et le revend à l’usager, dans sa forme la plus externe, l’assuré n’a pas le choix de son praticien, du moins s’il veut bénéficier de la gratuité de soins ou de leur remboursement.  On peut avoir une coexistence de ces deux modèles. L’assurance maladie peut être un organisme purement étatique (public) cela peut être uniquement des assureurs privés ou bien on peut avoir un système mixte : l’usager dispose d’une assurance public et peut contracter une assurance privée auprès d’une compagnie ou mutuelle d’assurance (appelée « complémentaire santé » en France) qui complète le remboursement ou fournir un accès à un réseau de soins complémentaires. 

 Mutuelle de santé 

C’est un système d’assurance volontaire à but non lucratif , constitué sur la base d’une éthique de solidarité et de mise en commun des risques de santé ,dans lequel les membres participent activement à la gestion et au fonctionnement 

 Catégories de mutuelles au Sénégal

 De ce fait on distinguera plusieurs catégories de mutuelles en fonction de la cible ou des prestations offertes : Les mutuelles communautaires aussi appelées « mutuelles au premier franc » sont généralement de petite taille circonscrites dans les quartiers. Elles pratiquent le versement direct des cotisations par l’adhérent, ce qui constitue avec la faible capacité volonté contributive des ménages, un frein pour un bon recouvrement des cotisations. Les mutuelles socio professionnelles sont également des mutuelles au premier franc comme mutuelles des caisses d’épargne et de crédit. Les mutuelles complémentaires dont les prestations viennent compléter une couverture médicale jugée insuffisante mais déjà existante, offertes par les institutions de prévoyance sociale (CSS, IPRES, FNR, IPM). La mutuelle mixte offrant des paquets de service différent selon les cotisations. Les mutuelles générales qui en plus des soins de santé offrent des prestations d’ordre social : habitat, retraite, centrale d’achat, soutien aux événements familiaux (décès, mariages etc…) 

 Revue documentaire 

Etat des connaissances

 Malgré leur floraison ces dernières années, on constate que les écrits ne sont pas importants à ce sujet. De ce fait depuis la création des IPM conformément à la déclaration universelle des droits de l’homme du 10-12- 1946 suite à la ratification de la convention 102 de l’OIT de 1952 qui détermine « la norme minimale de la sécurité sociale » consacre l’utilité d’un système de protection sociale. BISMARK en 1981 dans sa politique sociale destiné à protéger les ouvriers de l’industrie va lancer en 1883 la loi portant création de l’assurance maladie fondée sur la solidarité et intimement lié au travail. C’est ainsi que le Sénégal va adopter ce modèle qui repose sur trois points pour nos IPM.  Caractère obligatoire de la participation à son financement  Le niveau de contribution qui n’est pas en fonction du risque couvert mais proportionnel du cotisant, en outre les prestations sont les mêmes pour tous.  Une charge financière partagée entre les travailleurs et leurs employeurs avec possibilité de la subvention de l’Etat. Selon le rapport du collège des économistes 30-04-2004 suggère de consolider le système actuel des IPM afin d’augmenter la couverture maladie. Car selon eux la situation des IPM n’est pas si mauvaise contrairement à une idée très répandue. Les données économiques montrent qu’un quart (1/4) seulement des IPM sont en difficulté.

Définitions des concepts 

Nous allons définir les concepts pour vous permettre une meilleure compréhension de ce travail. 22  Assurance maladie obligatoire C’est un régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché et ce en fonction de sa situation.  Participant Dans le cadre de notre étude le participant est l’agent permanant de la LONASE à qui on prélève des cotisations mensuelles sur son bulletin de salaire pour le compte de l’IPM. De ce fait l’agent permanant, son (ses) épouse(s), ses enfants sont considérés comme des ayant-droits.  Quote-part C’est la somme précomptée d’office sur les salaires du participant qui représenterait la partie que les ayants-droits ont consommé et qui est à la charge du participant.