Quel accès selon le genre à la consultation et l’examen clinique gynécologique

3ème partie : Stage de gynécologie-obstétrique

Trente trois internes (8H et 25F) avaient effectué leur stage de gynécologie-obstétrique. Pour ce stage, il n’y avait eu aucun interne ayant effectué 9 mois de stage (3 mois de couplage pédiatrie/obstétrique + stage libre en GO) ; 24 internes ayant réalisés 6 mois de GO (73%) ; et 9 internes 3 mois de GO (27%). Les terrains de stages étaient définis de 2 façons : hospitaliers ou mixtes. Les terrains mixtes comprenaient une partie hospitalière, et une partie ambulatoire extrahospitalière (qu’elle soit associée à une pratique libérale ou publique). Figure 4 : Répartition des internes répondant dans les stages de gynécologie-obstétrique de la région La réparition des internes dans les différents stages de gynécologie-obstétrique est énoncée dans la figure 4. 0 2 4 6 8 10 12 14 Saint-Lô Flers Lisieux Cherbourg Caen Argentan Avranches Alençon Répartition du nombre d’interne dans chaque lieu de stage Ville Localisation du stage de Gynécologie-Obstétrique 18 Figure 5 : Terrain de stage en ambulatoire extrahospitalier des internes lors du stage de gynécologie-obstétrique MG = Médecin Généraliste, SF = Sage- Femme, GO = Gynécologie-Obstétrique Les différents terrains de stage proposés en extrahospitalier lors du stage de gynécologieobstétrique sont présentés dans la figure 5. Durant leur stage, 14 internes (42%) avaient fait un stage mixte, tandis que 19 (58%) avaient fait un stage uniquement hospitalier. Quatre-vingt-treize pourcents des internes ayant réalisé un stage mixte provenaient de Cherbourg, car très peu d’autres stages proposaient de réaliser une partie d’activité en extrahospitalier lors du sondage. 0 2 4 6 8 10 12 Cabinet de SF Cabinet de MG Pôle de santé Planning familial Nombre interne Terrain de stage Terrain de stage en ambulatoire (GO) 19 2ème Stage – Gynécologie Obstétrique Hommes Femmes p (Chi2) p (n=8) (n=25) (Fisher) Si pratique ambulatoire, entretien + examen clinique possible ? Oui 4 (100%) 13 (87%) Non 0 (0%) 2 (13%) 1.00 Exclus* 4 10 Y a-t-il eu des difficultés d’accès aux consultations lors de la partie hospitalière ? Oui 3 (38%) 3 (12%) 0.14 Non 5 (62%) 22 (88%) Tableau 4 : Questionnaire avec comparaison homme/femme de l’offre de stage en gynécologie-obstétrique Utilisation du test de Chi2 si ensemble des n ≥ 5, sinon utilisation du test exact de Fisher Pourcentages exprimés en fonction du genre Exclus * = internes n’ayant pas eu de pratique ambulatoire extrahospitalière parmi ceux ayant répondu au questionnaire et ayant réalisé un stage de GO Le tableau 4 présente une comparaison homme/femme de l’offre de stage en gynécologieobstétrique. Concernant la partie ambulatoire, l’accès à la consultation et l’examen clinique n’avait pas été différent selon le genre de l’interne (100% des hommes versus 87% chez les femmes) (tableau 4). Durant la partie hospitalière, 38% des hommes avaient présenté des difficultés d’accès aux consultations de GO versus 12% chez les femmes (NS) (tableau 4). Concernant les difficultés d’accès aux consultations présentées par les femmes, il s’agissait de problèmes logistiques internes aux services ; pour les hommes il s’agissait soit de leur genre masculin qui dérangeait la patiente, soit de la religion de la patiente qui renvoyait à un problème de genre. 

4ème partie : Stage chez le médecin généraliste en autonomie (SASPAS)

Concernant le stage de SASPAS, on dénombrait 3 internes hommes et 12 internes femmes. Figure 6 : Localisations des terrains de stage des internes lors du stage de SASPAS Figure 7 : Type de structure d’accueil des internes lors du stage de SASPAS Les caractéristiques des terrains de stage lors du SASPAS sont énoncés dans la figure 6, et le type de structure d’accueil dans la figure 7. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Rural Semi-rural Urbain Nombre interne Terrain de stage Localisation du terrain de stage en libéral (SASPAS) 0 2 4 6 8 10 Pôle de santé Cabinet de groupe Cabinet individuel Nombre interne Type de structure Type de structure libérale (SASPAS) 21 3ème Stage – SASPAS Hommes (n=3) Femmes (n=12) p (Fisher) Aviez-vous un praticien réalisant des consultations gynécologiques régulières ? Oui 1 (33%) 4 (33%) 1 Non 2 (77%) 8 (77%) Avez-vous pu réaliser seul(e) des entretiens et examens cliniques gynécologiques ? Oui 3 (100%) 9 (77%) 1 Non 0 (0%) 3 (33%) Avez-vous trouvé l’accès plus facile à la Cs de GO selon le sexe de votre praticien ? Oui 0 2 (40%) 1 Non 0 3 (60%) Exclus*/ NSP 3 7 Tableau 5 : Questionnaire avec comparaison homme/femme de l’offre de stage en SASPAS Utilisation du test exact de Fisher Pourcentages exprimés en fonction du genre Cs = Consultation, GO = Gynécologie – Obstétrique, NSP = Ne Sait Pas, SASPAS = Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée Exclus * = sont les internes n’ayant pas eu de Cs GO régulières en stage de SASPAS Le tableau 5 présente une comparaison homme/femme de l’offre de stage lors du SASPAS. On constatait une offre de formation identique dans les 2 groupes d’internes à savoir que 33% des internes quel que soit leur genre avaient au moins un praticien réalisant des consultations régulières en gynécologie (tableau 5). Concernant la réalisation de consultations gynécologiques dans leur ensemble, on avait une absence de différence d’accès selon le genre avec 100% des hommes (3/3) versus 77% des femmes (9/12) (tableau 5). Parmi les 3 internes femmes n’ayant pas eu de consultations gynécologiques, aucune n’avait exprimé d’avis concernant la raison de cette absence. 22 Figure 8 : Pratique gynécologique des praticiens référents des internes en stage de SASPAS ayant répondu au questionnaire La figure 8 présente les caractéristiques des praticiens maîtres de stage des SASPAS ayant une activité de gynécologie, avec appréciation de leur genre et de leur formation au DIU de GO. Sur les 5 terrains de stage avec des praticiens exerçant régulièrement la GO, 3 étaient liés à la présence de médecins femmes, 1 à la présence d’un médecin homme, et 1 à la présence de médecins hommes et femmes présents dans le cabinet. Sur ces 5 terrains de stage, 2 des praticiens (40%) possédaient le DU de GO (figure 8). Concernant l’accès aux consultations de GO, les internes hommes ne s’étaient pas prononcés sur la différence d’accès selon le genre et la formation du praticien, tandis que 40% des internes femmes avaient trouvé une facilité d’accès avec un médecin femme (dont 1 médecin possédant le DIU de GO et 1 sans) (tableau 5). Stages de SASPAS (n=15) Praticiens avec Cs gynécologiques régulières (n=5) Praticiens hommes (n=1) Formation DIU GO (n=1) Praticiens femmes (n=3) Formation DIU GO (n=1) Praticiens hommes et femmes (n=1) Praticiens sans Cs gynécologiques régulières (n=10) 23 3.5 5ème partie : État des lieux de l’offre de formation en GO selon les internes Evaluation générale formation Hommes (n=17) Femmes (n=39) p (Chi2) p (Fisher) Etes-vous satisfait de la formation en GO au cours de l’internat ? Oui 7 (70%) 17 (65%) Non 3 (30%) 9 (35%) 1.00 NSP 7 13 Pensez-vous réaliser des consultations gynécologiques régulières dans votre pratique future ? Oui 10 (71%) 35 (92%) 0.07 Non 4 (29%) 3 (8%) NSP 3 1 Pensez-vous réaliser le suivi gynécologique régulier de vos patientes dans votre pratique future ? Oui 12 (75%) 37 (95%) 0.05 * Non 4 (25%) 2 (5%) NSP 1 0 Votre formation durant l’internat at-elle eu un impact sur cette décision de pratique future ? Oui 13 (87%) 24 (73%) Non 2 (13%) 9 (27%) 0.46 NSP 2 6 Pensez-vous que votre genre a eu un impact sur votre formation théorique gynécologique ? Oui 11 (69%) 24 (67%) Non 5 (31%) 12 (33%) 0.88 NSP 1 3 Pensez-vous que votre genre a eu un impact sur votre formation pratique gynécologique ? Oui 11 (73%) 25 (71%) Non 4 (27%) 10 (29%) 1.00 NSP 2 4 24 Evaluation générale formation Hommes (n=17) Femmes (n=39) p (Chi2) p (Fisher) Pensez-vous réaliser des suivis de grossesses physiologiques durant votre pratique future ? Oui 8 (67%) 20 (67%) Non 4 (33%) 10 (33%) 1.00 NSP 5 9 Tableau 6 : Questionnaire avec comparaison homme/femme de la formation au cours de l’internat de médecine générale ainsi que de la pratique de la gynécologie-obstétrique dans l’exercice futur Utilisation du test de Chi2 si ensemble des n ≥ 5, sinon utilisation du test exact de Fisher Pourcentages exprimés en fonction du genre NSP = Ne Sait Pas, GO= Gynécologie-Obstétrique * = résultat significatif Le tableau 6 présente une comparaison homme/femme de l’évaluation de l’offre de formation en gynécologie-obstétrique au cours de l’internat de médecine générale en ex-Basse Normandie et sa répercussion en termes de « promesse » d’activité future dans le domaine de la GO par les futurs praticiens. Si on s’intéresse à l’opinion des internes sur leur formation générale en GO, les internes étaient plutôt satisfaits (67%) avec une absence de différence selon le genre : 7 internes (70%) chez les hommes étaient satisfaits versus 17 internes (65%) chez les femmes (tableau 6). A propos des raisons de non satisfaction envers la formation : sur les 12 internes non satisfaits, on retrouvait comme motifs : l’absence de gestes réalisés ou le manque de formation pratique, ainsi que le trop peu de stage avec une partie ambulatoire. Concernant la future pratique de consultations gynécologiques régulières au cabinet, 45 internes (87%) souhaitaient réaliser cet exercice, sans différence significative selon le genre : 10 hommes (71%) versus 35 femmes (92%) (tableau 6). 25 Pour la future pratique d’un suivi gynécologique de leurs patientes, 49 internes (89%) estimaient vouloir réaliser cet exercice. On retrouvait une différence significative selon le genre (p = 0.05) avec 12 hommes (75%) versus 37 femmes (95%) (tableau 6). Parmi les internes qui n’envisageaient pas de consultations gynécologiques régulières et/ou un suivi gynécologique régulier des patientes, 7 expliquaient ce choix par un manque d’expérience et de confiance dans leur pratique (4 hommes et 3 femmes), 1 interne homme ne se voyait pas exercer cette activité sans échographe et estimait que les coûts liés à cet investissement étaient trop importants. Les internes, quels que soient leurs genres (87% des hommes versus 73% des femmes) ont globalement été influencés par leur formation dans leur choix de pratiquer ou non une activité de GO dans le futur. Concernant cette influence, elle a été positive chez 58% des internes : 69% chez les hommes versus 79% chez les femmes (tableau 6). 26 Figure 9 : Comparaison des autoévaluations des internes de médecine générale selon leur genre concernant leurs connaissances théoriques et pratiques en GO et leur habileté à mener une consultation d’obstétrique Utilisation du test de Wilcoxon Man Whitney GO = Gynécologie – Obstétrique * = résultat significatif La figure 9 présente une comparaison des autoévaluations des internes de leurs connaissances théoriques et pratiques en GO et leur habileté à mener une consultation d’obstétrique selon leur genre en utilisant une échelle numérique (0 = je ne me sens pas capable ; 10 = je suis tout à fait capable). Sur une échelle de 0 à 10, les hommes estimaient en moyenne leurs connaissances théoriques en gynécologie à 5.12 versus 6.21 pour les femmes. Les moyennes d’autoévaluations concernant les connaissances théoriques en GO étaient significativement différentes selon le genre de l’interne avec p = 0.05 (figure 9). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Connaissances théoriques Connaissances pratiques Réaliser suivi de grossesse 5,12 5,18 4,71 6,21 6,46 5,31 Echelle numérique Genre de l’interne Moyenne des autoévaluations des internes de médecine générale sur une échelle numérique (0-10) de leurs connaissances en GO et de leur habileté en obstétrique Homme Femme p = 0.05 * p < 0.05 * p = 0.5 27 Figure 10 : Comparaison du type d’impact (positif ou négatif) du genre sur les formations théoriques et pratiques en GO, chez les internes estimant une influence de leur genre sur leur formation Utilisation du test exact de Fisher Valeur négative quand l’impact du genre est jugé négatif par l’interne, valeur positive quand l’impact du genre est jugé positif par l’interne GO = Gynécologie – Obstétrique * = résultat significatif La figure 10 présente une comparaison du type d’impact du genre sur les formations théoriques et pratiques en GO, chez les internes estimant une influence sur leur formation au cours de l’internat de médecine générale. Les internes estimaient quel que soit leur sexe que leur formation théorique en GO était impactée par leur genre (35/52 ; 67%) (tableau 6). Cet impact était estimé négatif chez 82% des hommes versus positif chez 100% des femmes, avec une différence significative selon le genre de l’interne (p <0.05) (figure 10). -10 -5 0 5 10 15 20 25 IMPACT SUR LA FORMATION THÉORIQUE IMPACT FORMATION PRATIQUE 2 -9 2 -9 24 0 25 0 Nombre interne** Genre de l’interne Internes estimant un impact de leur genre sur leurs formations théorique et pratique en GO Hommes Femmes p < 0.05 * p < 0.05 * 28 Sur une échelle de 0 à 10, les hommes estimaient en moyenne leurs connaissances pratiques en gynécologie à 5.18 versus 6.46 pour les femmes. Les moyennes d’autoévaluations concernant les connaissances pratiques en GO étaient significativement différentes selon le genre de l’interne avec p < 0.05 (figure 9). Les internes estimaient quel que soit leur sexe que leur formation pratique en GO était impactée par leur genre (36/50 ; 72%) (tableau 6). Cet impact était estimé négatif chez 82% des hommes versus positif chez 100% des femmes, avec une différence significative selon le genre de l’interne (p<0.05) (figure 10). Sur une échelle de 0 à 10, les hommes estimaient leur habileté à mener une consultation obstétricale à 4.71 versus 5.31 pour les femmes. Les moyennes d’autoévaluations sur cette habileté ne variaient pas significativement en fonction du genre de l’interne (figure 9). Enfin sur 42 internes, 67% estimaient vouloir réaliser un suivi en cabinet de grossesses physiologiques, soit 8 hommes (67%) versus 20 femmes (67%), avec une absence de différence en fonction du genre de l’interne (tableau 6). 29 4. Discussion : 4.1 Résumé des résultats : Notre objectif principal était de rechercher s’il y avait une différence d’accès à la consultation et à l’examen gynécologique entre homme et femme au cours des différents stages de l’internat en médecine générale. Nos résultats suggèrent que lors du premier stage de médecine générale, il existe une différence significative en termes de difficultés d’accès aux consultations de GO en défaveur des hommes. Cette différence n’est pas retrouvée durant le stage de gynécologie, que ce soit avec une pratique ambulatoire extrahospitalière ou en milieu hospitalier ; de même pour le stage de SASPAS. Concernant nos critères secondaires, qui étaient de chercher les causes des refus des patientes d’être examinées ou interrogées par ou en présence d’un interne, ou encore de savoir si cette exclusion pouvait avoir une répercussion sur leur formation et leur désir d’avoir une pratique de la GO dans leur activité future, nous avons pu mettre en évidence que les hommes étaient significativement moins entrains au début de l’internat à vouloir réaliser une activité de GO dans le futur (11 hommes et 37 femmes souhaitant réaliser cette activité, versus 6 hommes et 2 femmes ne le souhaitant pas ; p < 0.01). Concernant les raisons des refus des patientes, cela était inhérent pour les internes au sexe masculin de ce dernier. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative selon le genre des internes sur la qualité de la formation en GO, qui était majoritairement positive. Le sexe de l’interne n’aurait pas significativement eu d’impact sur sa formation théorique et pratique. Cependant la comparaison des notes d’autoévaluations des hommes et femmes 30 était significativement inférieure chez les hommes pour les connaissances théoriques et pratiques en cours ou en fin de cursus. Cette différence entre homme et femme n’était par ailleurs plus significative concernant l’auto-évaluation de l’habileté à mener une consultation d’obstétrique en cours ou en fin de cursus. Même si la différence n’était pas significative dans l’ensemble de ces autoévaluations, il existait une tendance chez l’homme à la sous-évaluation de ses qualités/capacités comparativement aux femmes. Au cours de leur formation initiale, quel que soit leur genre, les internes étaient majoritairement enclins à réaliser des consultations d’obstétrique tout en évaluant leur formation comme moyenne (moyenne de 4.71 pour les hommes et 5.31 pour les femmes). A l’inverse, les hommes étaient significativement moins intéressés par la réalisation du suivi gynécologique de leurs patientes (p=0.05). De plus, bien que la différence soit non significative (p =0.07) possiblement par manque de puissance, on retrouvait une tendance à ne pas vouloir réaliser de consultations gynécologiques régulières dans leur activité future. Ces résultats sont pour la plupart superposables à l’avis des jeunes internes lorsqu’ils entrent dans le cursus. 4.2 Points forts de l’étude : A ce jour, aucune thèse n’avait questionné les internes sur leur formation GO durant l’internat de médecine générale. De plus, bien que très exhaustif, notre questionnaire a évalué les différents stages plutôt que de poser un simple avis général sur la formation dans son ensemble, pour cibler au mieux les éventuels problèmes à chaque étape de la formation. 31 4.3 Points faibles de l’étude : 4.3.a Biais de sélection Nous avons limité la participation aux internes se formant à Caen en Basse-Normandie, ce qui empêche l’extrapolation des résultats à d’autres territoires. De plus, nous avons également un biais de volontariat, les internes ayant répondu sont probablement plus intéressés par la GO, et se sont rendus plus disponibles pour y répondre. D’autre part, on constate un biais de recrutement car la plupart des internes ayant répondu pour le stage de gynécologie-obstétrique venaient de Cherbourg, lieu où j’effectuais mon stage lors de la phase de sondage de la thèse, où le bouche à oreille fonctionnait sans doute mieux qu’ailleurs. Ainsi l’avis ressenti sur les stages de GO est plus représentatif du stage de Cherbourg que des autres terrains de stage. Il s’agissait également d’un des seuls stages mixtes (activité ambulatoire et hospitalière). 4.3.b Biais d’interprétation Au vu du nombre très faible d’internes hommes dans l’évaluation du stage de SASPAS (3 hommes), l’interprétation statistique et la comparaison homme versus femme ne semble pas intéressante du fait de la faible puissance apportée par cet effectif.

Discussion des résultats et hypothèses d’amélioration

Dans notre étude nous avons pu constater un accès égal quel que soit le sexe de l’interne aux différents stages et types de praticiens. Cependant pour l’ensemble des internes, les stages mixtes en GO étaient peu nombreux, bien que cela tend à s’améliorer depuis avec l’ouverture de plus de stages comprenant une partie ambulatoire. Le problème d’accès à la consultation de GO pour les internes semble plutôt venir de l’accord des patientes, qui dans le premier stage chez le médecin généraliste est source d’une différence d’accès entre homme et femme. A contrario, dans le stage hospitalier où la présence de l’interne est plus imposée que dans un cabinet libéral, cette différence d’accès était moins contrastée. En effet, si en libéral l’interne est généralement présent en plus du praticien et que sa présence n’est pas indispensable, en hospitalier il fait entièrement partie de l’équipe et a un rôle de premier maillon dans la prise en charge des urgences gynécologiques notamment. Les deux principales raisons ayant été retrouvées au refus de la présence de l’interne étaient majoritairement le sexe masculin de l’interne, et la religion des patientes qui renvoyaient au sexe masculin de l’interne. Pour améliorer la formation des internes hommes, il semble donc nécessaire que ces derniers soient plus acceptés en consultations. Nous proposons ici quelques pistes de réflexion. Lors du premier stage d’internat chez le médecin généraliste, il pourrait être intéressant de réaliser des journées avec des médecins généralistes ayant une activité de gynécologie régulière, avec des patientes prêtes à accepter la présence de l’interne, et une rotation des internes sur ces terrains. Ou il pourrait y avoir une journée dédiée dans la semaine dans les 33 pôles de santé pour assister à des consultations gynécologiques qui soit réalisée par des gynécologues, des sage-femmes ou des médecins généralistes. Lors des stages d’externat, il pourrait être intéressant de favoriser le passage des externes dans un service de gynécologie, quitte à le combiner avec un autre stage. En effet, bien que le système de choix de stage tende à évoluer, les stages de GO sont souvent très demandés et l’accès n’est pas possible pour tous les externes. Enfin des campagnes d’informations sur le rôle des professionnels de santé dans la formation des internes et la mise en avant de l’intérêt du compagnonnage au sein des cabinets libéraux vis-à-vis du grand public permettrait peut-être de rappeler aux patientes que la formation en gynécologie impose le même apprentissage que toute autre spécialité. Ainsi Loyer dans son travail de thèse portant sur les freins à la pratique de la GO par les médecins généralistes dans la Manche en 2018 a montré que 45% des patients n’avaient pas connaissance des compétences des médecins généralistes dans le domaine gynécologique (5). Vallée qui s’est intéressé au vécu des patients après une consultation de médecine générale avec un interne de SASPAS dans la région Rennaise en 2016 (16),ainsi que Verdon et Roux qui ont étudié le ressenti de la patiente lors de la présence d’un interne pendant les consultations gynécologiques en Midi-Pyrénées en 2015 (17), ont montré un manque d’informations sur le statut des internes. Ils semblaient également exprimer que pour favoriser la présence de l’interne (toutes consultations confondues), il valait mieux prévenir le patient de la présence de l’interne dès la prise de rendez-vous, et qu’au cours de la consultation, il fallait faire participer un maximum ce dernier plutôt que de le laisser passif.