THERAPEUTIQUES DES FRACTURES DU MASSIF
TROCHANTERIEN

RAPPELS ANATOMIQUES DU FEMUR PROXIMAL

. Configuration générale Le fémur proximal est le bloc épiphyso-métaphysaire supérieur du fémur. Ce bloc comprend la tête fémorale, le col et la région trochantérienne jusqu’à 2,5cm au-dessous du petit-trochanter [20]. La tête et le col constituent l’épiphyse et la région trochantérienne la métaphyse. (fig 1) Figure 1 : Bloc épiphyso-métaphysaire supérieur du fémur (photo service d’Orthopédie-Traumatologie HALD) 

Les éléments osseux du fémur proximal 

La tête fémorale

C’est une saillie lisse recouverte de cartilage qui s’articule avec l’acétabulum de l’os coxal formant ainsi l’articulation de la hanche. Elle correspond aux deux tiers d’une sphère de 20 à 25mm de rayon. Elle regarde médialement en haut et légèrement en avant. Elle présente au-dessous et en arrière de son centre une dépression dénudée de cartilage appelée fovéa capitis. C’est le lieu d’insertion du ligament de la tête fémorale ou ligament rond. (figure 2) 6 Figure 2: Tête fémorale (photo service d’Orthopédie-Traumatologie HALD) 

Le col fémoral

C’est la jonction entre la tête du fémur et le massif trochantérien qui est suivi par la diaphyse fémorale. Il a l’aspect d’un tube osseux cylindrique situé dans la capsule articulaire de la hanche donc intra articulaire et dénué de périoste. Orienté en haut et en dedans, il est aplati d’avant en arrière et plus large latéralement et médialement. Sa longueur est comprise entre 35 et 45 mm et sa hauteur entre 20 et 30mm. Il présente 2 faces et 2 bords. La face antérieure est plane et rugueuse avec comme limite la ligne inter trochantérienne. Cette ligne donne insertion sur toute sa longueur à la capsule articulaire et au ligament ilio-fémoral. La face postérieure est plus convexe et présente une gouttière où s’insère le muscle carré fémoral ; elle n’est revêtue par la capsule que sur ses deux tiers internes. Le bord supérieur est épais et recouvert par la capsule. Le bord inférieur est plus long, moins épais et contourné par la capsule. L’axe du col forme avec celui de la diaphyse un angle appelé angle d’inclinaison d’environ 125° à 130° (figure 3). 7 Dans un plan horizontal, le col se projette en avant selon un angle d’environ 15% ouvert médialement ou angle de déclinaison. C’est l’antéversion du col. (figure 4).

La région trochantérienne

C’est la partie du fémur proximal métaphysaire limitée : – En haut par une ligne oblique passant par la base d’implantation du col. C’est une ligne en dedans de la fossette digitale qui suit les crêtes inter trochantériennes antérieure et postérieure, le long du bord supérieur du petit trochanter. 8 – En bas par une ligne horizontale métaphyso-diaphysaire se terminant à 2,5 cm sous le bord inférieur du petit trochanter. Elle comprend donc le massif trochantérien proprement dit (zone comprise entre le grand trochanter et le petit trochanter) et la région située à 2,5 cm sous le petit trochanter (région sous-trochantérienne) [10].

Le massif trochantérien (objet de notre étude)

Le massif trochantérien est extra capsulaire, jonction entre la région cervicocéphalique et la diaphyse fémorale. Elle comporte 2 saillies ou éminences osseuses le grand trochanter et le petit trochanter. Le grand trochanter est volumineux, de forme quadrangulaire. Il est situé latéralement, très développé en hauteur surplombant le bord supérieur du col fémoral. Il présente 4 faces lieu d’insertion d’importantes masses musculaires. La face supérieure donne insertion au muscle pyramidal ; la face latérale aux muscles gluteus médius et vaste latéral ; la face antérieure aux muscles gluteus minimus et vaste latéral ; la face médiale aux muscles obturateurs et jumeaux. (figure 5) 9 Figure 5 : Massif trochantérien et insertions musculaires [44]. Par ailleurs, sur cette face, s’insère le ligament ischio-fémoral et on n’y retrouve une excavation ou dépression appelée fossette digitale. Le petit trochanter est plus réduit en volume. Il a un aspect conique. Il est plus postérieur que médial au niveau où le col se continue avec la diaphyse. Son sommet donne insertion au tendon du muscle ilio-psoas. En outre, c’est aussi le lieu d’insertion du ligament pubo-fémoral. Les 2 saillies osseuses sont réunies par 2 lignes inter trochantériennes, antérieure et postérieure.

La région sous-trochantérienne

Elle a des particularités anatomiques qui le différencient du massif trochantérien. C’est une zone de transition avec la diaphyse fémorale. Sa limite supérieure est représentée par un plan passant par la crête du muscle vaste externe appelée crête sous-trochantérienne. Ce plan est parallèle aux lignes 10 inter trochantériennes antérieure et postérieure. Il coupe la corticale interne en dessous du petit trochanter. Sa limite inférieure est sujette à controverses. Pour d’aucuns elle se situe à 2,5cm sous le petit trochanter, pour d’autres à 7 ou 8 cm [2]. Elle est représentée par un plan horizontal passant par le point de bifurcation de la ligne âpre. Cette région comprend 2 parties : – Une partie inférieure diaphysaire, cylindrique – Une partie supérieure triangulaire, métaphysaire, en dehors et au-dessous du massif trochantérien Sur une vue de face et de profil la région subit un changement d’axe sous la forme d’un S italique. (fig 6) Au niveau de sa face postérieure, les rapports musculaires sont pauvres : l’os est pratiquement nu.