LES INFECTIONS DU SITE OPETATOIRE DANS LES
CANCERS DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES

 Facteurs associés à l’environnement chirurgical

Bloc opératoire 

Les bactéries en suspension dans l’air sont susceptibles de contaminer le foyer opératoire. Le gradient de pression doit empêchant des mouvements d’air des zones les plus contaminées vers le champ opératoire. Il est rapporté que les personnels du bloc opératoire représentent la source essentielle de la contamination aérienne. Le risque de contamination aérienne pourrait être accru par le nombre de personnes participant à une intervention chirurgicale d’où la nécessité d’en limiter le nombre et de réduire les mouvements d’allées et venues. 15 Cependant, l’impact de ces facteurs sur le risque d’ISO après la prise en compte d’autres facteurs de risque reste à démontrer. Les normes organisationnelles d’un bloc opératoire sont les suivantes (par ordre décroissant de pression) : la salle d’opération C’est là qu’est exécuté l’acte opératoire. La conception de la salle d’opération doit tenir compte de plusieurs contraintes ; – la situation de la salle d’opération – la superficie de la salle d’opération – les matériaux destinés à la construction. la salle de lavage des mains de l’équipe chirurgicale ; Cette pièce comporte les auges et les produits de lavage. C’est un lieu sensible car il est en contact direct avec la salle d’opération. Ses entrées et sorties doivent être strictement réglementées. la salle de pré-anesthésie ; Idéalement, la salle de pré-anesthésie doit être équipée pour assurer l’induction et le conditionnement préopératoire du patient. Elle est directement attenante à la salle d’opération elle-même. C’est donc un lieu particulièrement sensible. la salle de stockage du matériel chirurgical stérile ; Elle est indépendante de la salle de pré-anesthésie. Cette salle en relative hyperpression doit être facile à nettoyer et communiquer directement avec la salle d’opération. l’orifice de décontamination du matériel ; Le matériel souillé est transporté dans un container fermé jusque vers ce local. D’autres parts les déchets sont évacués dans les emballages clos, ce qui permet à priori de les évacuer en évitant les doubles circuits. 16 le vestiaire ; Les entrées des personnels et des patients sont séparées. La ventilation à l’intérieur des vestiaires malgré qu’elle soit climatisée est à la pression atmosphérique. la salle de réveil ou salle de soin post interventionnel ; Située immédiatement à proximité du bloc opératoire et en est séparée par un arsenal stérile. A la sortie de la salle d’opération, le transfert plateau lit se fait dans une zone proche de la salle de réveil. Figure 3 : Fonctionnement du bloc opératoire .

Durée de séjour préopératoire

Un séjour préopératoire prolongé augmente le risque d’infection, en raison: – de la modification de la flore microbienne cutanée et digestive dès le 3ème et 4ème jour, qui s’accompagne des souches multi résistantes, plus difficiles à traiter en cas d’infection post-opératoire; – de la fréquence croissante des complications de décubitus (infections urinaires, pulmonaires cutanées etc.); – de la fréquence des explorations invasives et des traitements durant cette période, eux-mêmes responsables d’infections. 17 Les données du réseau de surveillance des infections du site opératoire (réseau INCISO) décrivent un taux d’incidence d’ISO de 3,6 % chez les patients ayant un séjour préopératoire < 2 jours et 7,0 % chez ceux ayant un séjour préopératoire ≥ 2 jours. En retenant les mêmes limites (< 2 jours et ≥ 2 jours), des incidences respectives de 1,5 % et de 4,8 % ont été observées dans le cadre du RAISIN. Malgré qu’aucune donnée n’ait formellement mis en évidence une réduction du taux d’ISO en rapport avec une réduction du séjour préopératoire, il est recommandé pour les opérations électives, que le séjour préopératoire soit réduit au strict minimum, idéalement l’admission des patients la veille ou le matin même de l’opération.

Préparation cutanée de l’opéré

Plusieurs types de préparations cutanées ont été évaluées : le rasage, la douche préopératoire, l’épilation, la détersion de la zone opératoire et l’antisepsie cutanée. A partir des résultats de plusieurs enquêtes, il ressort que le rasage est la technique la plus néfaste. En effet, une telle pratique provoque des lésions cutanées qui sont ensuite colonisées rapidement par la flore résidente ou exogène d’autant plus que le délai entre celui-ci et l’intervention est long. Il a été obtenu des taux : – de 0,6% d’ISO en l’absence de rasage ou d’utilisation de crème épilatoire; – de 3,1% lorsque le rasage est effectué juste avant l’intervention; – de 7,1% lorsqu’il est effectué dans les 24 heures précédant l’intervention; – plus de 20% lorsque ce délai est supérieur à 24heures

Facteurs de risque liés au patient 

Age avancé

L’âge influence le taux d’infection du site opératoire, notamment au-delà de 65 ans, en raison de la sénescence et de la baisse du système immunitaire et chez les nouveau-nés âgés de moins de 1 an dont le système immunitaire est encore immature.Chez les enfants, la cicatrisation de la plaie est beaucoup plus rapide car leurs cellules sont en pleines mitoses.

L’état nutritionnel et l’obésité

L’état nutritionnel du patient constitue un risque non négligeable dans la genèse de l’infection du site opératoire. Il agit soit en créant un environnement favorable au défaut de cicatrisation, soit en étant responsable d’une altération des défenses immunitaires (amaigrissement de malnutrition, obésité ou hypo albuminémie). Il est établi que l’obésité (>20% du poids idéal) est un facteur de risque lié à la survenue de l’infection du site opératoire, mais il n’est pas prouvé que la restauration d’un état nutritionnel idéal diminue ce risque. En cancérologie ORL plusieurs facteurs contribuent à la survenue de malnutrition en particuliers les difficultés à s’alimenter dues à la dysphagie ou l’odynophagie secondaires à la néoplasie et la sécrétion de cytokines induisant la cachexie tels que l’IL 1, alfa-TNF, gamma interféron. 

Les traitements immunosuppresseur

Ils favorisent la survenue d’infections du site opératoire. La chimiothérapie affaiblit le système de défense anti infectieux de l’organisme La radiothérapie néo adjuvante gêne la cicatrisation après la chirurgie. Ainsi dans la chirurgie pratiquée sur des tissus radiques le risque d’infection augmente. En outre les agents morphiniques exercent un effet immunosuppresseur transitoire.

Diabète 

Insulinodépendant ou non, il est un facteur de risque d’infection nosocomiale en milieu chirurgical du fait de l’immunodépression qu’il entraine. Pour les patients diabétiques ayant fait une micro angiopathie le risque de nécrose de lambeaux augmente.

Drépanocytose

Elle est responsable d’un risque infectieux élevé, en partie à cause de l’asplénie provoquées par les infarctus spléniques récidivants. Les infections à pneumocoques sont 300 fois plus fréquentes que chez le non drépanocytaire. 19 La prévention au long cours anti-pneumococcique repose sur la vaccination et classiquement la prise permanente de pénicilline V. Mais de nombreuses souches de pneumocoques n’étant plus sensibles à la pénicilline, le maintien de cette attitude devrait être à nouveau validé. L’antibioprophylaxie péri-opératoire est indispensable, de même que l’antibiothérapie à forte dose pour traiter toute infection caractérisée.

 Infection à distance 

Il est prouvé que la présence d’une infection à distance augmente le risque d’ISO. La contamination du site opératoire peut se faire par voie hématogène, lymphatique, par voie aérienne ou par contact direct en cas d’erreur d’asepsie. 

L’état de gravité du patient

Le score ASA (American Society of Anesthesiologists) est le plus utilisé. C’est un bon indicateur de la mortalité péri opératoire globale. Il classe les patients en 5 catégories : ASA 1: Pas d’affection autre que celle nécessitant l’intervention. ASA 2: Perturbation modérée d’une grande fonction, Maladie systémique légère, patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction ; par exemple : légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère. ASA 3: Perturbation grave d’une grande fonction, Maladie systémique sévère ou pas très invalidante, patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraine pas d’incapacité ; par exemple : angine de poitrine modérée, diabète, hypertension grave, décompensation cardiaque débutante. ASA 4 : Risque vital imminent, Patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction, invalidante, et qui met en jeu le pronostic vital ; par exemple : angine de poitrine au repos, insuffisance systémique prononcée (pulmonaire, rénale, hépatique, cardiaque…). ASA 5 : Patient moribond, dont l’espérance de vie ne dépasse pas 24 h, avec ou sans intervention chirurgicale