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Implant et prescription par les sages-femmes
Sage-femme et contraception
Depuis le décret n°2012-881 du 17 juillet 2012 du code de santé publique qui faisait suite à la loi dite « Hôpital Patient Santé Territoire » du 21 juillet 2009, la sage-femme est autorisée à réaliser des consultations de contraception (8)(9). Elle peut prescrire toutes les gammes de contraceptifs et peut aussi pratiquer la pose ainsi que le retrait des dispositifs intra-utérins, systèmes intra-utérins et implants contraceptifs chez les femmes ne présentant pas de pathologies sur le plan médical, gynécologique ou obstétrical.
La sage-femme a un rôle essentiel en termes de santé publique dans le contexte actuel où deux grossesses inopinées sur trois ont lieu sous contraceptif. Notre rôle est majeur dans la recherche de la contraception la plus adaptée à chaque femme aux différents moments de la vie, en fonction des antécédents personnels de chacune et en accord avec leurs besoins. De par les multiples structures dans lesquelles elle travaille, (centres de Protection Maternelle et Infantile, hôpitaux, cabinets libéraux, centres de planification), elle est un intervenant privilégié auprès des femmes de tout âge et toutes conditions socio-économiques.
A ce titre, les sages-femmes bénéficient d’une formation complète d’un point de vue gynécologique et contraceptif durant leurs études. Nous allons rappeler certaines notions essentielles qui doivent être abordées lors d’une consultation de contraception.
Il parait judicieux en premier lieu de mentionner les caractéristiques de l’ensemble des contraceptifs. A savoir qu’ils doivent être acceptables et efficaces, (l’indice de Pearl représente le nombre de grossesse durant une année pour cent femmes ayant une activité sexuelle dite régulière), réversibles et qu’ils doivent prouver de leur innocuité.
Les patientes doivent obtenir une information fiable sur l’ensemble des moyens contraceptifs disponibles; les avantages mais aussi les effets indésirables sont autant de données qui sont nécessaires à la patiente afin qu’elle adhère à cette contraception en ayant eu une information complète. L’objectif étant que ce soit la patiente qui choisisse la contraception qui lui parait la plus adaptée à sa situation afin de la rendre actrice et ainsi se rapprocher le plus possible de l’efficacité
optimale de la méthode prescrite.
Description
L’implant se présente sous la forme d’un bâtonnet de forme cylindrique de 4 cm de long et de 2 mm de diamètre. A l’intérieur de ce bâtonnet se trouve 68mg d’étonorgestrel (3-cétodésogestrel) un progestatif de 3ème génération. Le désogestrel est utilisé depuis de nombreuses années sous forme de contraception orale.
L’implant est disponible depuis 2001 pour la population féminine française et est à l’heure actuelle remboursable à hauteur de 65% par la sécurité sociale sur un prix de base fixé à 104,58€, (à cela s’ajoute la consultation de pose puis de retrait si l’on s’intéresse au prix global). Le remboursement de l’implant, au même titre que certaines pilules et les Dispositifs Intra-Utérins (DIU), est un avantage pour les utilisatrices.
Le Nexplanon® est sur le marché français depuis janvier 2011 et fait suite à l’Implanon®. Cet implant est radio-opaque, (à la différence de son prédécesseur l’Implanon®), cela permet de le localiser dans l’éventualité où celui-ci aurait migré par rapport au site initial d’insertion. Il s’agit de la seule dissemblance entre ces deux produits. La migration est un phénomène rare, on estime à 0,5% le risque tout confondu de migration, difficulté de pose ou de retrait(11).
L’implant sous-cutané est, comme son nom l’indique, inséré en sous-cutané sur la face interne du bras non dominant de préférence. La procédure de pose est facilitée en termes de sécurité et de maniabilité grâce à un inserteur entourant l’implant. Il permet de déposer l’implant directement sous la peau puis le mécanisme se rétracte, (protège ainsi l’aiguille) et libère l’implant lorsque l’on fait coulisser la manette. Il est recommandé de poser l’implant chez des femmes dont le site d’injection a été anesthésié de manière préalable afin d’améliorer le confort pendant la pose de l’implant contraceptif. Le retrait se fait lui aussi après anesthésie du site. Il suffit ensuite d’inciser sous l’extrémité inférieure de l’implant, (dans le sens verticale si l’on se réfère à la notice fournie par le fabricant mais il est aussi possible d’inciser de manière horizontale). Il suffit ensuite de saisir l’implant à l’aide d’une pince et de l’extraire. Le retrait d’un implant peut faire suite à la pose d’un nouvel implant sans délai. Quelques minutes sont nécessaires à la pose ou au retrait de l’implant(12).
Mode d’action
L’implant est constitué de deux parties : la membrane et le noyau. La membrane constituée d’éthylène acétate de vinyle permet une libération progressive du principe actif (l’étonorgestrel) stocké dans le noyau. La quantité d’étonorgestrel contenue dans le noyau (68mg) permet une efficacité durant 3ans. Il est donc recommandé de retirer l’implant contraceptif dans un délai de 3 ans après la pose de celui-ci.
En pratique, il est conseillé aux patientes en surpoids (Indice de Masse Corporelle IMC>25) ou obèses (IMC>30) d’enlever leur implant dans les deux ans suivant la pose. Cependant d’après nos recherches, il n’y a aucune preuve scientifique allant dans le sens de ces pratiques. En effet, aucun cas de grossesse n’a été recensé chez des patientes obèses et cela, malgré une diminution du taux d’étonorgestrel durant la troisième année d’utilisation de l’implant comme le montre cette étude de J. Huber en Autriche (13–15). Le retrait de l’implant peut avoir lieu avant les 3 ans prévus selon le souhait des utilisatrices.
Le mécanisme d’action contraceptif repose sur une libération d’étonorgestrel de manière continue permettant ainsi d’obtenir une concentration sérique largement supérieure au seuil d’inhibition de l’ovulation, (pas de pic de « LH » l’Hormone Lutéinisante).
D’après l’étude de H.B. Croxatto, l’implant permet l’inhibition de l’ovulation mais joue aussi un rôle sur la viscosité de la glaire cervicale en augmentant celle-ci et en rendant plus difficile le franchissant du col de l’utérus par les spermatozoïdes(16). L’imprégnation de progestérone rend l’endomètre plus fin, (sans atrophicité), c’est pourquoi environ 20% des femmes, (selon différentes études), sont en aménorrhée suite à la pose de Nexplanon®(16)(17). Lorsque les patientes ont été informées préalablement, cette absence de menstruations est plutôt vécue comme étant un avantage. Bien qu’il n’y ait pas d’ovulation, l’activité ovarienne est maintenue. Ceci est notable grâce à la croissance des follicules et la synthèse d’œstradiol.
Lorsque l’implant est retiré, la reprise d’un cycle standard ovulatoire est rapide et sans conséquence. Dans cette même étude, 94% des femmes ovulent dans les 3 semaines suivant le retrait(16).
Table des matières
INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE
1. Implant et prescription par les sages-femmes
1.1. Sage-femme et contraception (5)(6)(7)
1.2. L’implant contraceptif sous-cutané à l’étonorgestrel : Nexplanon
1.2.1. Description
1.2.2. Mode d’action
1.2.3. Efficacité
1.2.4. Contre-indications
1.2.5. Interactions médicamenteuses (19)
1.3. Recommandations
2. Post-partum
2.1. Le déroulement du post-partum
2.2. Contraception et post-partum.
3. Tolérance de l’implant
3.1. Tolérance chez la population générale
3.1.1. Irrégularité du cycle menstruel
3.1.2. Céphalées
3.1.3. Acné(29)
3.1.4. Prise de poids(29)
3.1.5. Mastodynie, douleurs abdominales et infections vaginales(29)
3.1.6. Autres(29)
3.2. Tolérance dans le post-partum immédiat
ETUDE
1. Problématique et hypothèses
2. Objectif
3. Méthodologie
3.1. Type d’étude
3.2. Population cible
3.3. Matériel de l’étude
3.3.1. Premier contact
3.3.2. Deuxième contact
3.4. Réalisation de l’étude
3.5. Analyse statistique
RESULTATS DE L’ENQUETE
1. Description statistique de notre population
1.1.1. Age
1.1.2. Couverture Sociale
1.1.1. Indice de Masse Corporel et prise de poids pendant la grossesse
1.1.2. Consommation de tabac
1.2. Contexte obstétrical
1.2.1. Parité
1.2.2. Mode d’accouchement
1.2.3. Terme
1.2.4. Désir de grossesse
1.2.5. Alimentation
1.3. Parcours contraceptif
1.3.1. Précédant moyen de contraception
1.3.2. Aborder la contraception pendant la grossesse
1.3.3. Souhait de l’implant
1.3.4. Jour de pose de l’implant
2. Entretien n°1
3. Entretien n°2
3.1. Visite post-natale..
3.1. Evolution des connaissances
3.2. Effets indésirables retrouvés
3.3. Profil des saignements sous implant
3.4. Relations sexuelles et post-partum
3.5. Suivi de la lactation..
3.6. Comparaison de la tolérance de l’implant
3.7. Retraits précoces et causes
3.8. Satisfaction globale
DISCUSSION
1. Discussion de la méthodologie
1.1. Effectif
1.2. Premier entretien
1.3. Deuxième entretien
2. Discussion des résultats
2.1. Population
2.2. 1ère hypothèse « Les saignements sont la cause principale de retrait
l’implant ».
2.3. 2ème hypothèse « Les autres effets indésirables sont identiques à ceux
observés dans la population générale mais diffèrent en proportion ».
2.4. 3ème hypothèse « L’intégration de l’information autour de ce moyen
contraceptif est altérée en suites de couches et rend la tolérance moindre »
3. Proposition d’action
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
