MEDECINE INTERNE ET OBSTETRIQUE

 Méthodes de dépistage du diabète gestationnel 

Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) L’HGPO reste l’examen de référence pour le dépistage du DG [70]. Le test de charge glucidique doit être réalisé le matin, après un jeûne nocturne de 8 à 14 heures, pendant lequel uniquement de l’eau peut être consommée. L’alimentation des trois derniers jours et l’activité physique doivent être habituelles. Il n’est pas autorisé de fumer pendant le test. Si la glycémie ne peut pas être mesurée tout de suite, le sang doit être collecté dans un tube contenant du fluorure de sodium et centrifugé immédiatement. Après un prélèvement à jeun, le sujet doit absorber 50, 75 ou 100 g de glucose, selon les protocoles de dépistage, en moins de 5 minutes. Puis la glycémie mesurée à 1h(GH1), 2h (GH2) et /ou 3h (GH3) après l’ingestion de la solution glucosée. Les dosages de la glycémie doivent se faire sur sang veineux. La mesure de la glycémie capillaire pose un problème de précision et de variabilité individuelle. En 2002, Stahl et al. [157] ont montré que les valeurs de glycémies capillaires et veineuses n’étaient pas interchangeables, et que les facteurs de conversion n’étaient pas assez précis.  Glycémie à jeun (GAJ) La mesure de la GAJ isolée entre la 24e et la 28e SA ne semble pas être une méthode pertinente pour le dépistage du DG. Elle a une mauvaise sensibilité et une mauvaise spécificité. Lorsqu’on abaisse le seuil considéré comme pathologique, la sensibilité s’améliore au détriment de la spécificité [166]. En revanche, au premier trimestre de la grossesse, elle peut être réalisée pour rechercher un diabète pré-gestationnel.  Glycosurie La valeur prédictive positive ainsi que la sensibilité de la glycosurie pour le dépistage du DG sont mauvaises. En effet, le seuil rénal de glucose est abaissé pendant la grossesse et 10% des femmes enceintes sans DG ont une glycosurie [166]. 30  Hémoglobine glyquée (HbA1c) L’utilisation de l’HbA1c comme test de dépistage du DG pose plusieurs problèmes. L’érythropoïèse est augmentée pendant la grossesse : la population érythrocytaire des femmes enceintes est donc plus jeune. Il semble que l’HbA1c soit modifiée dès le début de la grossesse. De même il n’y a aucune norme établie pendant la grossesse [166] Les études ayant évalué l’HbA1c comme méthode de dépistage du DG sont peu nombreuses, menées souvent dans des populations à haut risque de DG et sur de petits effectifs. Les données montrent que l’HbA1c a une faible sensibilité et que les valeurs d’HbA1c chez les femmes avec et sans DG sont très proches, rendant inutilisable en pratique cet examen pour le dépistage du DG [166]. Elle pourrait cependant être utile pour dépister un diabète préexistant méconnu.

Critères diagnostiques

Entre 24 et 28SA, il existe actuellement deux méthodes de dépistage du DG mais qui, étonnamment sont aussi utilisées comme méthodes diagnostiques du DG, ce qui, par définition, entrainent un certain nombre de faux négatifs et de faux positifs.[155]  La méthode en 2 temps : Test O. Sullivan  1e étape : HGPO 50g On réalise une glycémie 1h après une charge orale de 50 g de glucose, quelle que soit l’heure du dernier repas. Le résultat conditionne la conduite à tenir : – Lorsque la glycémie est inférieure à 1,40 g/L, on considère que la patiente ne présente pas de trouble du métabolisme glucidique. – Lorsque la glycémie est supérieure à 2,00 g/L : le diagnostic de DG est directement posé – Si la glycémie est comprise entre 1,40 et 1,99 g/L, on parle de résultat positif et la deuxième étape s’impose [155]  2 ème étape : HGPO 100g Consiste à la réalisation d’une HGPO à 100g de glucose chez une patiente à jeun avec mesure de la GAJ, GH1, GH2, GH3. 31 Le diagnostic de DG est posé si deux valeurs au moins sont supérieures ou égales aux seuils de positivité définis qui sont : 0,90g/L à jeun ; 1,65g/L à 1h ; 1,45g/L à 2h et 1,25 g/L à 3h .  Méthode en 1 temps : TEST OMS Hyperglycémie provoquée par voie orale HGPO avec 75g de glucose avec mesure de la glycémie à jeun, puis 2h après l’ingestion de glucose. Les seuils de positivité retenus étaient une GAJ supérieure ou égale à 1,40 g/L et/ou une GH2 supérieure ou égale 2,00 g/L Cette méthode a l’avantage d’une meilleure tolérance, d’une réduction du délai de la prise en charge et d’une meilleure observance en raison d’un dépistage et d’un diagnostic en un temps. L’international Association of Diabete pregnancy Study Groupe (IADPS) a proposé comme critères diagnostics du DG entre 24 et 28 SA : une glycémie à jeun ≥ 0,92g/L (5,1mmol/L) et/ou une glycémie 1heure après une charge orale de 75g de glucose ≥ 1,80g/L (10.0mmol/L) et/ou glycémie 2h après la charge -≥ 1,53g/L (8, mmol).[119] La figure ci-dessous en est une illustration 32 Contrairement à ce qui était préconisé dans les anciennes recommandations datant de 1996, il est proposé actuellement un dépistage sur facteurs de risque et non plus systématiquement chez toutes les femmes enceintes [18]. En effet les bénéfices d’un dépistage et d’une prise en charge qui en résulte n’ont été mis en évidence que chez les patientes présentant des facteurs de risque de DG. A ce jour, il est recommandé de rechercher un DG chez les patientes qui ont au moins l’un des facteurs de risque suivants : [45] – Age supérieur ou égal à 35 ans – IMC supérieur ou égal à 25kg/m² – Un antécédent de DG – Un antécédent de macrosomie – Un antécédent de diabète chez un ou plusieurs apparentés du premier degré. Le dépistage universel est plus sensible, mais engendre plus d’interventions thérapeutiques dont le bénéfice et le rapport cout- efficacité restent cependant à évaluer dans les populations à faible risque.