UN AN DE PSYCHIATRIE DE LIAISON AU SERVICE DES MALADIES

 OBJECTIFS ET ROLE DE LA PSYCHIATRIE DE LIAISON

La psychiatrie de liaison, dénommée ainsi par commodité dans en France assure en fait une double mission : une mission de consultation, et une mission de liaison. Les américains utilisent ainsi pour leur part, un terme plus approprié : celui de « Consultation-Liaison Psychiatrie ». Cette appellation illustre donc mieux la bipolarité fondamentale, de cette pratique. La « consultation » est ainsi d’avantage centrée sur le patient, tandis que la « liaison » s’adresse plutôt à l’équipe soignante(22). La consultation consiste à donner au « somaticien » un avis de spécialiste sur le cas d’un patient donné, tandis que dans la liaison, l’accent est mis sur la formation et la sensibilisation du personnel de soins généraux aux aspects psychiatriques et psychologiques de leur activité(22). Ces deux volets restent cependant indissociables : la consultation et la liaison étant étroitement intriquées, et leur distinction souvent arbitraire. Mais la mission de liaison ne s’adresse pas uniquement à l’équipe soignante ayant en charge le patient. La psychiatrie de liaison est un travail sur toutes les liaisons(12) : elle intervient en effet sur les connexités aux autres disciplines et les mises en rapport avec les différents entourages du patient : médical, familial, social, professionnel ; mais elle s’intéresse également aux relations existantes 14 entre les déterminismes biologiques, psychiques et environnementaux du patient (modèle bio-psycho-social). La psychiatrie de liaison puise dans la théorie psychosomatique pour faire le lien entre le corps et l’esprit. Elle est un pont entre psychiatrie et médecine, à l’interface entre ces deux disciplines(21). Les interventions proposées à l’hôpital général au titre de la psychiatrie de liaison sont donc d’une extrême diversité. Consoli (6) dénombre 6 types d’intervention du psychiatre de liaison (détaillés en annexe) : – Interventions à caractère diagnostique ; – Interventions à caractère thérapeutique (prescription d’un traitement psychotrope, psychothérapie, animation de groupes de paroles…) ; – Interventions à caractère pragmatique (organisation du suivi psychiatrique après la sortie, hospitalisation sous contrainte, avis sur la légitimité d’une mesure de protection des biens…) ; – Interventions à vocation multidisciplinaire (compréhension des motifs de refus de soins ou de mauvaise observance, consultation conjointe, préparation à une greffe d’organe, contribution à une prise en charge « globale », participation au staff médical…) ; – Interventions à caractère pédagogique (soutien de l’entourage, conseils pour surmonter certaines difficultés relationnelles avec un patient, réflexion sur des actions de prévention…) ; – Interventions à caractère scientifique (participation à des séances de bibliographie, à un travail de recherche, rédaction d’une publication scientifique…)

Une mission de consultation

Le psychiatre de liaison assure les consultations psychiatriques, à la demande du médecin « somaticien ». Il vient donc à la rencontre du patient hospitalisé en service de médecine ou de chirurgie. 15 Si un avis diagnostique et/ou thérapeutique est ainsi donné à l’issue de cette consultation, l’entretien s’adresse avant tout au patient rencontré. Pour Consoli (5), le psychiatre de liaison a pour rôle, auprès du patient, de l’aider à penser, et de l’aider à faire face. Il s’inspire pour cela de deux modèles. D’un côté le modèle psychodynamique, inspiré du courant psychanalytique, attribue à la « pensée opératoire » (pensée factuelle, pragmatique, manquant d’épaisseur imaginaire et d’expressivité émotionnelle) un rôle étiologique majeur dans la désorganisation somatique(6). Cette approche permet « d’aider le patient à mettre en sens l’expérience de la maladie, et, au travers de cette dernière, le déroulement d’une vie marquée par des épreuves répétitives ». De l’autre le modèle psychophysiologique, celui du stress, rend responsable les difficultés d’adaptation de l’individu aux événements ou contraintes de vie difficiles, dans la survenue de la maladie physique. Ce dernier modèle, « plutôt redevable au pragmatisme des approches comportementales et cognitives, s’efforce de rendre tolérable l’expérience de la maladie, et de renforcer chez le patient les capacités d’ajustement au stress (mécanismes de coping) lui permettant de mieux composer avec, voire de mieux contrôler la situation vécue ». Pour l’auteur, « les deux objectifs ne sont pas forcément atteignables en même temps et peuvent s’entraver, car leurs logiques s’opposent : mais ils peuvent également se renforcer à tour de rôle, si le thérapeute sait les introduire au bon moment ». Il poursuit : « face à la maladie grave, le déni de la réalité, la non-discrimination et la retenue émotionnelle ont, en effet, souvent un rôle salutaire qu’il importe de préserver et ce n’est que dans un deuxième temps que peuvent, en général, être envisagées sans trop prendre de risques, la mobilisation des ressources nécessaires à l’exploration du vécu affectif et la mise en perspective de la maladie au travers de liens associatifs renvoyant à l’ensemble de l’histoire personnelle ». 16 A l’issue de cet entretien, le psychiatre de liaison va pouvoir donner un avis spécialisé au médecin « somaticien » demandeur : avis diagnostique, thérapeutique, avis de sortie, d’orientation, de suivi… Au-delà d’un simple avis, le psychiatre de liaison va pouvoir aider l’équipe à comprendre ce que vit le patient afin de mieux le soigner (11). C’est ce travail qui constitue l’activité de liaison. III.2. Une mission de liaison Le terme de liaison peut paraitre étonnant. Selon Cremades(10), en effet, tout psychiatre qui se respecte crée et cultive le lien. Mais pour l’auteur, si le terme « liaison » a été ajouté à celui de « psychiatrie », lorsque celle-ci s’exerce à l’hôpital général, c’est peut-être pour souligner que le mouvement naturel de l’institution vis-à-vis des patients « psy » est le rejet. Le psychiatre de liaison tisse ainsi un lien entre le patient en souffrance psychique et l’équipe médicale qui le prend en charge. Il lui permet de mieux comprendre la pathologie mentale et joue ici son rôle de pédagogue. Mais si le psychiatre de liaison est amené à rencontrer, à l’hôpital général, des malades présentant un trouble psychiatrique connu, antérieur à leur hospitalisation en service de médecine ou de chirurgie, bon nombre de patients lui est présenté en raison d’une souffrance psychologique apparue dans le contexte de la maladie somatique. D’une façon ou d’une autre, il est tout à fait essentiel que le psychiatre de liaison ait le souci de transmettre aux équipes soignantes les informations nécessaires pour une meilleure compréhension de la pathologie et de la souffrance morale du patient, facilitant ainsi leur empathie, mais les aidant également à prendre « la bonne distance »(11). Un des rôles fondamentaux du psychiatre de liaison est ainsi, selon Consoli (7), de tenter de favoriser chez les équipes soignantes des attitudes de prévention, non seulement secondaires (éviter les complications psychiatriques, ou la survenue de situations relationnelles bloquées), mais aussi primaires (prendre en compte les facteurs psychologiques et environnementaux 17 qui participent à la survenue d’une maladie, notamment physique, ou au maintien en bonne santé).L’auteur poursuit en ajoutant que le travail de liaison sera d’autant plus réussi que les schémas de pensée des psychiatres, la notion de facteurs psychologiques de risques, ou d’ajustement à la maladie, le rôle fondamental des ressources psychiques individuelles ou environnementales, auront été mieux perçus, compris, par les équipes médicales, et qu’ils pourront infiltrer la pratique médicale elle-même. Le psychiatre de liaison a donc un rôle de formation et de sensibilisation destinée au personnel de soins généraux, concernant les aspects psychiatriques et psychologiques de leur activité. L’objectif est ici que les équipes intègrent bien ces dimensions, afin qu’elles soient sensibles à la détresse de leurs patients et puissent leur procurer des soins appropriés. Comprendre, par exemple, que l’agitation ou l’agressivité d’un patient est en miroir de la souffrance psychique majeure qu’il endure, permet par la suite à l’équipe soignante de prendre la distance nécessaire pour poursuivre les soins(11). Le travail du psychiatre de liaison ne consiste donc pas seulement à donner un avis spécialisé diagnostique et/ou thérapeutique, même si les appels ponctuels de la sorte font également partie de l’activité de liaison. Il ne s’agit pas d’un simple examen complémentaire (7), mais d’un travail de fond, s’inscrivant dans la durée. Si le patient n’aura été vu en général qu’une ou deux fois au cours de son hospitalisation, l’équipe soignante, elle, bénéficie du soutien du psychiatre de liaison dans la durée. Bretenoux et Guillibert (2) lui prêtent ainsi un rôle de « thérapeute familial » de la « famille médicale ». L’objectif de la psychiatrie de liaison va plus loin encore. Son ambition est en effet pour Consoli (7), d’apporter des outils, outils mentaux certes, mais également pragmatiques, qui permettront aux équipes de devenir plus compétentes et plus clairvoyantes sur les questions psychologiques et psychiatriques, et ainsi « de mieux supporter la souffrance psychique, de mieux prévenir les troubles mentaux, et de mieux prendre en charge le patient dans sa 18 globalité ». Il s’agit ici d’un réel transfert de compétence à l’équipe médicale : le regard psychiatrique ou psychologique sur une situation n’est pas gardé, mais transmis à l’équipe de soins somatiques pour lui permettre d’optimiser sa prise en charge. Chaque jour le psychiatre de liaison exporte sa façon de faire et sa façon de voir dans les services de médecine : à son contact, les « somaticiens » peuvent ainsi assimiler des schémas de pensée qui lui sont familiers et les intégrer ensuite dans leur pratique quotidienne. L’auteur poursuit en apportant l’objectif, idéal, « à très long terme », de la psychiatrie de liaison : celui de disparaitre, ayant transféré de manière durable « un certain type d’éclairage », éclairage qui permettrait aux « somaticiens » d’assurer seuls la prise en charge des malades en souffrance psychique(7). Le travail de collaboration ne s’arrête cependant pas à ce seul travail de « liaison » proprement dit. Zumbrunnen (21) distingue ainsi plusieurs formes de coopération entre psychiatre de liaison et médecin « somaticien » : – La consultation psychiatrique spécialisée avec avis diagnostic et/ou thérapeutique ; – La « consultation à trois » où le « somaticien » est d’avantage impliqué ; – La supervision : qui consiste pour le psychiatre à donner un avis diagnostique ou thérapeutique sans rencontrer le patient. Le « somaticien » garde l’entière responsabilité du traitement ; – La co-thérapie : il s’agit de consultations multidisciplinaires consécutives ou conjointes « somaticien »-psychiatre, au cours desquelles chacun se partage la responsabilité thérapeutique, dans son domaine respectif ; – La liaison au sens strict du terme ; – Les formes mixtes ou originales de collaboration comme la table ronde, où sont réunis, dans un but pédagogique et thérapeutique les patients et les soignants d’une unité de soins.