Télécharger le fichier original (Mémoire de fin d’études)
Examens paracliniques
Examen biologique
Antigène spécifique prostatique (PSA)
Le PSA est une glycoprotéine de 28,4 KDa produite par la glande prostatique. Il joue vraisemblablement un rôle dans le transport du sperme. Le PSA circulant est composé du PSA complexé avec l’alpha-anti-chymotrypsine et l’inhibiteur de la C-protéase, et du PSA libre. En raison du taux de PSA total dans le sang plus important en cas d’adénocarcinome prostatique, cette substance est utilisée dans le diagnostic du cancer de la prostate. Le taux de PSA sérique est proportionnel au poids de la prostate et au caractère bénin ou malin de la tumeur. Il est constaté qu’un gramme de tissu prostatique cancéreux entrainait une élévation du taux sanguin de 3,5ng/ml, alors qu’un gramme de tissu adénomateux entraine une élévation du taux sanguin de 0,3ng /ml. Il semble qu’il faut que le cancer ait un volume supérieur à 1ml pour qu’il soit responsable d’une élévation significative du PSA sanguin. Le dosage du PSA est réalisé à partir d’un échantillon sanguin et la valeur seuil de 4ng/ml est plus utilisée. Le PSA est un marqueur spécifique de la prostate mais non du cancer de la prostate. En effet, l’augmentation du taux de PSA est observée au cours de l’hypertrophie bénigne de la prostate (corrélée au volume), des prostatites aigues (élévation réversible parfois jusqu’à 80- 100ng/ml) , du cancer et de manière transitoire et modérée au décours d’une rétention vésicale ou de biopsies prostatiques. Au cours de l’hypertrophie bénigne de la prostate, une élévation du taux de PSA au-delà de 10ng/ml est suspecte. Entre 4 et 10ng/ml, le taux est interprété en fonction du contexte clinique, du TR et du volume de la prostate Si le taux sérique total est situé entre 4 et 10ng/ml avec un TR considéré comme normal : on sensibilise le PSA en dosant le PSA libre (fraction libre circulante du PSA) : on calcule alors le rapport PSA libre /PSA total ; si ce rapport est supérieur à 15%, il évoque plutôt une affection bénigne de la prostate et incite à la surveillance et à ne pas proposer de biopsies prostatiques mais plutôt à recontroler le PSA dans les trois mois. Au contraire, si le rapport est inférieur à 15%, il évoque plutôt une affection maligne et doit faire proposer des biopsies prostatiques de façon systématique. Certaines études montrent que le PSA complexé, le BPSA (bénigne PSA) et le pro PSA (précurseur du PSA) sont également corrélés au risque de cancer de la prostate. La combinaison d’un ou de plusieurs de ce marqueurs au PSA total et au rapport PSA libre/PSA total permettait d’optimiser la détection du cancer de la prostate et donc de réduire le taux de biopsies.
Vélocité du PSA
Il existe 2 méthodes de mesure de la cinétique du PSA : la vélocité du PSA (PSAV) est exprimée en ng/ml/an et correspond à l’augmentation linéaire du PSA dans le temps ; le temps de doublement du PSA (PSADT) décrit l’augmentation exponentielle du PSA (inverse de la demi-vie du PSA) et s’exprime en mois. La cinétique du PSA est un facteur pronostique de survie après PT et après radiothérapie [17]. Pour le diagnostic, les valeurs seuil de PSAV > 0,75 ou 0,5 ng/ml/an ont été proposées, mais sans consensus d’utilisation en routine, du fait d’une définition (nombre et délai entre les dosages) aléatoire de la PSAV. L’utilisation de la cinétique du PSA dans le cadre.
Échographie endorectale
Cet examen permet d’apprécier le volume, la symétrie, les contours de la glande et son échogénicité. Habituellement, le cancer est évoqué devant un nodule hypoéchogène périphérique, mais 40% des nodules tumoraux peuvent être isoou hyperéchogènes. L’échographie participe au bilan d’extension en précisant :
– L’état du lobe controlatéral (dans 30% des cas, il existe un nodule tumoral non palpable dans le lobe opposé).
– L’atteinte des vésicules séminales. Mais cet examen trouve surtout son intérêt dans la mesure du volume prostatique et surtout pour guider les biopsies prostatiques.
Ponction biopsie et examen anatomo- pathologique
Seul l’examen anatomopathologique permet de confirmer le diagnostic de cancer de la prostate.
Ponction-biopsie prostatique (PBP)
Les PBP se pratiquent par voie périnéale, ou mieux, par voie transrectale sous contrôle d’une échographie endorectale permettant des prélèvements étagés dans les deux lobes et/ou dirigés vers un nodule. Elles sont réalisées sous antibioprophylaxie (prise unique de fluoroquinolone de deuxième génération par voie orale) et après lavement évacuateur (Normacol), et certains vérifient également la crase sanguine. Elles se réalisent le plus souvent en ambulatoire sous anesthésie locale (gel de xylocaine). Classiquement, six biopsies se réalisaient (trois dans chaque lobe) ; désormais, il est recommandé la réalisation de douze biopsies (six par lobe plus une carotte supplémentaire au niveau de chaque zone suspecte.
L’étude histologique permet de déterminer :
– le type histologique qui est le plus souvent un adénocarcinome
– Le score histo-pathologique de Gleason : La classification de Gleason distingue 5 grades correspondant à des tumeurs de différenciation décroissante, basée sur des anomalies de différenciation glandulaire et sur les rapports entre les structures épithéliales tumorales et le stroma tumoral :
Les lésions de grade I, bien différenciées, sont constituées de glandes de petite taille, uniformes, groupées en nodules arrondis assez bien limités d’aspect monotone. Le stroma est peu abondant. Les glandes s’adossent avec une interposition d’une mince bande collagène. Il s’agit de proliférations constituées le plus souvent de cellules cubiques ou cylindriques. Les noyaux sont denses, réguliers, en position basale. Ils ne se caractérisent par la présence de quelques nucléoles de plus de 1 micron.28
Les lésions de niveau II sont constituées par des petites glandes présentant une variation dans leur calibre. Le stroma est plus abondant d’aspect lâche, glande entre chaque structure tumorale épithéliale. Cette prolifération forme des nodules à contours échancrés, infiltrant les structures prostatiques non tumorales adjacentes. Ces lésions sont constituées par une prolifération de cellules claires cylindriques avec des atypies cyto-nucléaires modérées.
Le grade III s’observe sous plusieurs formes :
• IIIA : architecture glandulaire constituée d’éléments de taille moyenne, de forme et d’espacement irréguliers.
• IIIB : glandes simples de petites tailles, de forme, de taille et d’espacement irréguliers.
Table des matières
Introduction
Première partie : rappels
1. Rappel anatomique
1.1 Situation
1.2. Rapports
1.3. Vascularisation, drainage lymphatique et innervation
1.3.1. Vascularisation
1.3.2. Drainage lymphatique
1.3. 3. Innervation
2. Anatomie zonale
3. Épidémiologie
4. Facteurs de risque
4.1. Facteurs hormonaux:
4.2. Facteurs environnementaux (alimentation et autres)
4.3. Variations géographiques et ethniques
4.4. Variations avec l’âge
4.5. Variations de l’incidence, de l’âge au diagnostic au cours du temps
5. Aspects diagnostiques du cancer de la prostate [28]
5.1. Circonstances de découverte
5.1.1 Cancer révélé par des troubles urinaires du bas appareil
5.1.2. Cancer révélé par des métastases
5.1.3. Découverte fortuite lors d’un examen systématique
5.1.4. Toucher rectal
5.1.5. Élévation du taux de PSA total
5.1.6. Découverte histologique
5.1.7. Découverte d’un nodule hypoéchogène à l’échographie prostatique endorectale
5.2. Examen clinique
5.3. Evaluation du terrain et de l’état général du patient
5.4. Examens paracliniques
5.4.1. Examen biologique
5.4.2. Échographie endorectale
5.4.3. Ponction biopsie et examen anatomo- pathologique
5.4.3.1. Ponction-biopsie prostatique (PBP)
5.4.3.2. Examen anatomo-pathologique
5.5. Bilan d’extension
5.5.1. Bilan de l’extension locale
5.5.1.1. Le toucher rectal
5.5.1.2. L’échographie endorectale
5.5.1.3. La tomodensitométrie pelvienne
5.5.1.4. IRM pelvienne avec antenne endorectale
5.5.2. Recherche de métastases ganglionnaires
5.5.3. Recherche de métastase osseuse
5.5.3.1. Radiographies standards
5.5.3.2. Scintigraphie osseuse
5.5.3.3. IRM
5.5.4. Reste du bilan d’extension
5.5.4.1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
5.5.4.2. Evaluation de l’atteinte pulmonaire
5.5.4.3. Evaluation de l’atteinte hépatique
5.6. Classifications des cancers de la prostate
6. Rappels thérapeutiques : indications de la prostatectomie radicale
6.1 Buts
6.2. Les méthodes thérapeutiques
6.2.1. La prostatectomie radicale rétro-pubienne
6.2.2. Prostatectomie radicale par voie périnéale
6.2.3. Traitement adjuvant à la prostatectomie radicale
6.2.3.1. Radiothérapie
6.2.3.2. Hormonothérapie
6.2.3.2.1. Suppression des androgènes testiculaires, ou castration
6.3. Indications
6.3.1. Cancer localisé (stades T1, T2, N0, M0)
6.3.1.1. Patient âgé de moins de 70ans
6.3.1.2. Patient âgé de 70 à 75 ans
6.3.2. Cancer localement avancé (T3, T4, N0-1, M0)
Deuxième partie
7. Cadre d’étude
8. Patients et méthode
8.1 Patients
8.1.1. Population d’étude
8.1.2. Critères d’inclusion
8.1.3. Critères de non inclusion
8.2. Méthode
8.2.1. Schéma d’étude
8.2.2. Paramètres étudiés
9. Résultats
9.1. Age des patients
9.2. Etat général des patients
9.3. Données du toucher rectal
9.4. Valeur du PSA Total au moment de la prise en charge
9.5. Biologie
9.5.1. Fonction rénale
9.5.2. Taux d’hémoglobine
9.5.3 Répartition selon les résultats de l’ECBU
9.6 Score de Gleason
9.7. Traitements reçus
9.7.1 Prostatectomie radicale
9.7.2 Cyto-réduction tumorale
Discussion
10. Discussion
10.1 Incidence
10.2. L’âge des patients au moment du diagnostic
10.3 Données du toucher rectal
10.4. Taux de PSAT
10.5 Score de Gleason
10.6. Fonction rénale
10.7. L’ECBU
10.8. Le traitement réalisé
Conclusion
Conclusion
Références bibliographiques
