Valorisation et ouverture internationale de la recherche en gestion de la santé

Apports de la théorie à la pratique : fondements de la tarification à la pathologie

La littérature s’est essentiellement intéressée aux principes économiques constitutifs d’une tarification à l’activité en identifiant des variables structurelles susceptibles de moduler son impact, avec un effort porté à la problématique de la fixation des tarifs. Les expériences menées à l’étranger fournissent aussi quelques éléments de réflexion en particulier les enjeux qui en résultent pour les décideurs publics. Le choix du type de paiement est garant de l’atteinte de l’objectif fixé. Autrement dit, l’efficacité des méthodes de financement des hôpitaux dépend des objectifs des décideurs ; si l’objectif primaire est de contrôler les coûts, alors la méthode de financement par budget est la meilleure. Pour autant, les pays qui ont recours à cette méthode le font souvent faute de meilleurs indicateurs pour évaluer les besoins de santé et les méthodes utilisées reflètent souvent l’information dont ils disposent. De ce constat, résulte un premier enseignement celui de l’apport d’un contrôle de gestion centralisé du système de santé avec pour finalité l’allocation des ressources au niveau national. 

Puissance des systèmes de tarification hospitalière : paiement rétrospectif / paiement prospectif ?

La question posée consiste à savoir s’il existe un paiement optimal en vue d’inciter les hôpitaux à réduire au maximum leurs coûts. Cette question abordée par les théoriciens s’appuie en fait directement sur la pratique. La tarification à la pathologie prétend être ce système. L’efficacité du Prospective Payment System (PPS) américain en matière de maîtrise des dépenses de santé 361 dans le cadre du programme Médicare, qui prend en charge les dépenses de soins des personnes de plus de 65 ans aux Etats-Unis, a marqué le point de départ de modes de financement des systèmes de santé basés sur un paiement prospectif fondé sur la concurrence entre hôpitaux sans pour autant interdire quelques alternatives. La question de l’incitation est donc centrale et les auteurs définissent la puissance du système de rémunération comme étant la part que peut garder un producteur des économies qu’il réalise. Doit-on, dans ce contexte, privilégier un système de paiement plutôt rétrospectif ou prospectif, et avec quelles conséquences dans les orientations stratégiques pouvant être issues d’un contrôle de gestion qui chercherait à maximiser le profit de l’établissement. 

Intérêt d’un système de paiement prospectif

Dans un paiement fondé sur le remboursement des coûts réels constatés ex-post, la puissance est nulle. En effet, un tel système n’incite pas les prestataires de soins à réduire leurs dépenses mais également à fournir des efforts en matière de qualité par exemple puisque aucune des économies ainsi générées n’est gardée par l’établissement. Inversement, les surcoûts éventuels liés à un sur traitement des patients sont intégralement compensés. A partir de ce constat, d’autres systèmes de rémunération incitant les producteurs à davantage d’efficience sont mis en œuvre et visent à accroître la puissance des systèmes de paiement. Ces systèmes de paiement sont dits prospectifs dans la mesure où ils reposent sur un paiement forfaitaire dont le montant est fixé ex-ante ; ils peuvent prendre différentes formes. : La capitation est le système où l’incitation à réduire les coûts est maximale puisque le médecin est rémunéré par patient ; il va donc chercher à réduire le coût par patient et à accroître sa « clientèle » ; les efforts de qualité ne sont fournis que pour attirer des patients supplémentaires ; Le paiement à l’acte, au prix de journée ou la tarification à la pathologie sont des modes de paiement pouvant être considérés comme des intermédiaires entre un système peu incitatif basé sur le remboursement des coûts constatés et un système par capitation où l’incitation est maximale. Pour chacun d’entre eux, il s’agit de rembourser les prestataires de soins selon un tarif fixé au préalable ; seule la référence sur laquelle est fondé le tarif change. A titre d’exemple le prix de journée est obtenu sur la base des prévisions de dépense d’un service ou 362 d’une discipline médicale divisé par le nombre de journées d’hospitalisation prévues. Précisons que ce tarif est donc propre à chaque établissement contrairement au paiement à l’acte ou à la tarification à la pathologie pour lesquels un tarif unique s’impose à tous les établissements. Toutefois deux biais peuvent être opposés à ces modes de rémunération : une tendance inflationniste qui consiste à multiplier le nombre d’actes, de journées ou de séjours et augmenter ainsi les recettes totales par simple accroissement du volume et une sélection des cas les moins chers donc présentant les pathologies les moins graves permettant ainsi d’accroître la marge entre un paiement unitaire fixe et un coût unitaire plus faible. Tous ces systèmes ont été ou sont utilisés par différents pays. Toutefois depuis quelques décennies le système de tarification à la pathologie semble avoir les faveurs de nombreux pays européens après le succès obtenu par les DRG américains en termes de réduction des dépenses dans le cadre du programme Medicare (Russel, 1989).