ANESTHÉSIE-RÉANIMATION POUR APPENDICECTOMIE PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE CHEZ L’ENFANT

En position normale iliaque droite 

Les rapports sont : En avant : la paroi abdominale antérieure. En arrière : les parties molles de la fosse iliaque interne. En dehors : les muscles larges et la fosse iliaque interne. En bas : l‟union de la fosse iliaque interne avec la paroi abdominale. En dedans : les anses grêles, le grand épiploon, les vaisseaux iliaques externes, l‟uretère droit et les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens. 

En position anormale 

Les rapports sont évidemment très variables. En particulier : Un appendice ascendant ou haut situé, peut entrer en rapport avec : – En avant : le foie et la vésicule biliaire. – En arrière : le rein droit. – En dedans : l‟uretère et les vaisseaux génitaux, qui peuvent être très près. Un appendice long et pelvien ou bas situé, peut entrer en rapport avec : – En avant : l‟orifice profond du canal inguinal et le cordon ; plus en dedans : l‟anneau crural. – En arrière : les vaisseaux iliaques externes et hypogastriques ; l‟uretère. – En bas : le rectum en arrière, le cul de sac du Douglas, l‟utérus, les annexes droits et la vessie en avant. Enfin un appendice interne, méso-coeliaque, vient au milieu des anses grêles, devant le promontoire. 

Vascularisation et innervation 

La vascularisation artérielle est assurée par l‟artère appendiculaire qui naît de l‟artère iléo-caeco-colique. Cette vascularisation est de type terminal, sans réseau anastomotique. Les veines sont satellites des artères. Les lymphatiques se rendent aux ganglions de la chaîne iléo-colique. Les nerfs viennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur. 

Rappels physiopathologiques 

L‟appendice est un diverticule étroit en contact avec le contenu septique du côlon. Mais malgré cette prédisposition à l‟infection, l‟appendice possède des mécanismes de défense représentés par : – 9 – Le péristaltisme grâce à la couche musculaire qui assure l‟évacuation du contenu appendiculaire vers la lumière colique, Le renouvellement de la muqueuse appendiculaire toutes les 24- 36heures, Les formations lymphoïdes de la sous-muqueuse. Deux facteurs concourent à l‟apparition d‟une appendicite aigue : L‟obstruction et l‟infection (21). 

L’infection 

L‟infection est un facteur déterminant qui peut se faire selon trois mécanismes :

Par voie hématogène

 La diffusion par voie hématogène lors des syndromes septiques est exceptionnelle. 

Par contiguïté Les foyers infectieux et inflammatoires de voisinage, provoquant une irritation de la séreuse de l‟appendice, ne peuvent pas être incriminés dans la pathogénie de l‟appendicite (très rare). Par ailleurs, les causes directes entrainant une réaction inflammatoire sont les plus fréquentes et peuvent être : Un corps étranger, Un bouchon muqueux, par une sécrétion appendiculaire anormale, Les oxyures, très fréquent chez l‟enfant, sont rarement responsables d‟appendicite (68), – 10 – Une tumeur le plus souvent carcinoïde (57).

 Par voie endogène 

Des lésions de la muqueuse seraient le facteur déclenchant de l‟infection par voie endogène. Elles sont certainement d‟origine mécanique par hyperpression intraluminale secondaire à une obstruction de l‟appendice. 

 L’obstruction

 L‟obstruction est un facteur prédisposant qui va aboutir à la stase, la pullulation microbienne, une augmentation de la pression intraluminale entraînant ainsi une érosion de la muqueuse et donc la pénétration des germes dans la paroi. Cette obstruction peut être soit : 

 Pariétale

 Une hyperplasie lymphoïde, des formations lymphoïdes sous-muqueuses peuvent réaliser un rétrécissement, voire une déchirure de la muqueuse. Cette situation se rencontrerait préférentiellement chez l‟enfant lors d‟infections virales ou bactériennes intestinales (1). Une hypertrophie de la paroi rencontrée dans les colites inflammatoires, en particulier la maladie de Crohn peut être en cause.

 Extrinsèque 

Une bride de Ladd, qui est une bande fibreuse congénitale coudant l‟iléon terminal et l‟appendice, peut être à l‟origine d‟une obstruction.

Intrinsèque L‟obstruction peut être secondaire à un stercolithe constitué de résidus organiques pouvant se développer sur un corps étranger. 

 Les germes impliqués 

Bactéries aérobies associées aux appendicites aiguës de l’enfant La flore comporte à la fois des germes anaérobies (Bacteroides fragilis 53 %) et aérobies (E. coli 63 %, Klebsiella pneumoniae 11 %, P. aeruginosa 15%, Streptococcus 25 %, Staphylococcus 2 %). Cependant on retrouve une prédominance de la flore anaérobie : Bacteroïdes Fragilis, Clostridium, et des bacilles Gram négatifs (BGN), en particulier E. coli. Ce résultat permet d‟orienter dans le choix des molécules lors de la prescription d‟une antibiothérapie de première intention au cours des appendicites aiguës compliquées chez l‟enfant 

 Appendicites parasitaires 

Différents parasites sont assez souvent retrouvés dans l‟appendice. Mais malgré la présence des granulomes contenant les œufs de parasites, il est parfois difficile d‟affirmer leur responsabilité dans la survenue d‟une appendicite. L‟oxyure, l‟ascaris et les bilharzies sont les plus fréquents, mais très souvent l‟infestation reste asymptomatique et n‟est découverte que fortuitement à l‟examen de la pièce d‟appendicectomie. Aussi, devant des troubles digestifs évoquant une appendicite, il serait utile de pratiquer un scotch-test anal et un examen de selles permettant de faire le diagnostic d‟oxyurose et de traiter par un antiparasitaire, en évitant une intervention chirurgicale