Consignes de suivi données à la sortie des urgences

La douleur thoracique est un motif de consultation fréquent dans les services d’accueil des urgences. En effet, la prévalence de ce motif de consultation d’urgence dans la littérature oscille entre 5 et 20% en France (1–3). Par ailleurs, on estime qu’environ 40% des douleurs thoraciques n’ont pas de diagnostic précis aux urgences (1). De fait, les étiologies de douleur thoracique sont nombreuses mais également de gravité variable (4) : on distingue des causes cardiovasculaires, respiratoires, gastroentérologiques, pariétales, neurologiques ou encore psychogènes. Parmi les causes cardiovasculaires, là encore de nombreuses pathologies peuvent avoir comme symptôme princeps la douleur thoracique. On peut citer par exemple l’angor, le syndrome coronaire aigu, la dissection aortique et rupture d’anévrisme aortique, la péricardite, etc. Les causes cardiovasculaires représentent environ 25% des étiologies de douleur thoracique (5). Ainsi, l’un des principaux défis du médecin urgentiste réside dans la capacité à diagnostiquer la pathologie inhérente à cette douleur thoracique afin de prendre en charge le patient de la façon la plus optimale possible, tant sur le plan clinique et thérapeutique que sécuritaire (6–9). Dans les études, environ la moitié des patients consultant aux urgences pour un motif de douleur thoracique rentre à domicile après un examen clinique sans particularité, des investigations cardiologiques rassurantes et en l’absence d’éléments orientant vers une cause non cardiovasculaire de douleur thoracique (2,5,10). Cependant, on constate dans la littérature que la suite de la prise en charge de ces patients est mal codifiée et laissée à l’appréciation du médecin urgentiste et/ou généraliste (5,11,12). On note par ailleurs qu’il n’existe que peu de données concernant l’impact du suivi médical libéral sur le devenir de ces patients (13). En outre, le devenir des patients ayant présenté une douleur thoracique d’origine nonspécifique est controversé : certaines études (14–16) ont montré que ces patients avaient de faibles taux de mortalité et de morbidité cardiaques, tandis que d’autres articles assurent un risque plus élevé de mortalité cardiaque ultérieure tant à court terme qu’à moyen et/ou long termes (4,11,17,18).

Ainsi, les patients souffrant d’une douleur thoracique d’origine indéterminée représententune population dont l’effectif est important, dont la stratégie de prise en charge à la sortie des urgences n’est pas codifiée par des recommandations et dont la morbi-mortalité est mal connue.Nos objectifs secondaires consistaient d’une part à analyser la stratégie de prise en charge post hospitalière mise en place par les médecins de ville (généralistes et cardiologues) et d’autre part à déterminer le devenir des patients en évaluant la prévalence des évènements cardiovasculaires dans les six mois suivant le passage aux urgences pour douleur thoracique.

Critères d’inclusion

Les patients ont été sélectionnés à partir du logiciel « Terminal Urgences » au travers du motif d’entrée « douleur thoracique ». Ont ensuite été retenus dans l’étude les patients dont le diagnostic de sortie des urgences était « douleur thoracique d’origine indéterminée ». Les données sur les antécédents du patient, les éléments cliniques et paracliniques du passage aux urgences ont été recueillies de façon rétrospective sur la base du dossier patient informatisé du Centre Hospitalier de Martigues. Des appels téléphoniques ont alors été émis vers les patients entrant dans les critères de l’étude pour évaluer leur suivi ambulatoire à travers un questionnaire standardisé. Ont été considérés comme perdus de vue les patients injoignables après 5 appels téléphoniques ou dont le numéro de téléphone n’était pas attribué.

Les objectifs secondaires

Était considérée comme stratégie de prise en charge à la sortie du service des Urgences toute mention ou réalisation d’une consultation en externe auprès d’un médecin généraliste ou d’un cardiologue ou bien toute mention ou réalisation d’un examen paraclinique cardiologique (Holter ECG, MAPA, Echographie Trans-Thoracique, Echographie Dobutamine, Epreuve d’effort, Scintigraphie myocardique, etc). Concernant la stratégie de prise en charge, elle était relevée par questionnaire standardisé directement auprès des patients, six mois après leur passage aux urgences. Sur la base de la littérature (6,19), ont été considérés comme événements cardiovasculaires majeurs, dans le cadre de cette étude, la survenue de décès de cause cardiovasculaire, de syndrome coronaire aigu ou d’accident vasculaire cérébral. Tout autre événement cardiovasculaire a été retranscrit comme événement cardiovasculaire non majeur.