Gestion des patients traumatisés

Gestion des patients traumatisés

Tous les patients ont été admis en salle de déchoquage, avec la participation d’un chirurgien digestif et d’un médecin-réanimateur en tant que trauma-leader 28 Un examen clinique rapide, une radiographie du thorax et du bassin ainsi qu’une FAST-echo (Focused Assessment with Sonography for Trauma) étaient réalisés de manière systématique. La transfusion de culots de globules rouges était discutée en fonction de l’hémoglobinémie et de la tolérance clinique. Pour les patients présentant une instabilité hémodynamique malgré une réanimation bien conduite et des signes évocateurs d’une atteinte abdominale, une laparotomie exploratrice était réalisée en urgence, sans réalisation préalable de scanner.
Pour les patients chez qui une stabilité hémodynamique était présente lors de l’admission ou a pu être obtenue secondairement, un scanner injecté corps-entier était réalisé de manière systématique pour un bilan exhaustif des lésions.
Le choix du NOM, laissé au clinicien, se basait sur les critères suivants : une stabilité hémodynamique, une absence de signes d’irritation péritonéale lors de l’examen clinique, et l’absence de suspicion d’atteinte d’un autre organe nécessitant une prise en charge chirurgicale. Ces patients étaient, si nécessaire, surveillés de manière rapprochés (constantes hémodynamiques, recherche de signes d’alerte clinique, mesure de la pression intra-abdominale) en unité de soins intensifs pendant les 24 à 48 premières heures suivant l’admission. Chez les patients présentant une instabilité hémodynamique apparue après la réalisation du scanner ou dont le scanner révélait des lésions associées de la rate, du tube digestif ou du diaphragme, une chirurgie était réalisée en urgence. Le choix de la laparotomie ou laparoscopie était laissé à l’appréciation du chirurgien. La coelioscopie différée (ou coelioscopie lavage) fut définie comme une coelioscopie réalisée secondairement après une première décision de NOM, en accord avec les critères de Carillo et al.
Les traitements endovasculaires percutanés avec AE étaient indiqués chez des patients stables ou stabilisés, dont le scanner injecté mettait en évidence un aspect d’extravasation de produit de contraste, ou en tant que traitement complémentaire chez des patients dont le saignement artériel suspecté n’a pas pu être contrôlé malgré une laparotomie exploratrice.

Sélection de patients

Sur une durée de 7 ans, 542 patients présentant un traumatisme hépatique ont été admis dans la filière polytrauma. Quarante-huit (8,9%) d’entre eux présentaient un traumatisme pénétrant et ont été exclus de l’étude. Les 494 patients restants ont été inclus. La prise en charge des patients est résumée dans le Flow Chart.
Parmi les patients présentant un traumatisme hépatique fermé, trois cent dix-sept (64%) étaient des hommes. L’âge médian était de 31 ans (14-93), avec un ISS médian de 20,6 (1-75) et 258 patients (52,2%) présentaient un ISS>15. Les modes de traumatisme les plus fréquent étaient les accidents de la voie publique (n=314 ; 63,6%), puis les sports (n=97 ; 19,6%), les chutes (n=41 ; 8,3%) et les tentatives de suicide (n=23 ; 4,7%).
Deux cent vingt-huit (46,2%) patients présentaient une lésion hépatique de garde I ou II, cent soixante dix-sept patients (35,8%) une lésion de garde III et 89 patients (18%) une lésion de grade IV ou V, selon la classification AAST. Quatre-vingt patients (16,2%) présentaient une lésion hépatique isolée. Une ou plusieurs lésions associées étaient présentes chez 414 patients (84%), réparties comme suit : rate (n=97 ; 19,6%), pancréas (n=12 ; 2,4%), organe creux (n=14 ; 2,8%), neurologique (n=206 ; 41,7%), thoracique (n=328 ; 66,4%), osseux (n=254 ; 51,4%) et autres (glande surrénale, reins, diaphragme, mesentere, système auditif, vaisseaux, n=107 ; 21,7%). Tous les patients ont été surveillés en unité de soins intensifs (n=413 ; 83,6%) ou en unité d’hospitalisation conventionnelle (n=81 ; 16,4%). La durée médiane de séjour en unité de soins intensifs pour la cohorte entière était de 4 jours (0–52). La durée médiane de séjour était de 12 jours (0-103).

Operative management

Caractéristiques des patients

Parmi les 494 patients, 59 patients (11,9%) ont nécessité une chirurgie abdominale lors de leur admission. Sept de ces patients (11,8%) étaient trop instables sur le plan hémodynamique pour être transportés en radiologie et furent directement emmenés au bloc opératoire. Toutes les chirurgies furent réalisées par laparotomie. Six (10,2%) d’entre elles consistèrent en un packing abdominal, la dernière nécessita la réalisation d’une thoracotomie antéro-latérale de sauvetage (Clam-Shell).
Les 52 patients restants (10,5%) furent transférés en radiologie pour la réalisation d’un TDM corps entier. Quarante-neuf patients (94,2%) furent opérés par laparotomie et 3 (5,8%) par coelioscopie. Les indications opératoires furent les suivantes : lésion associée de la rate (n=22 ; 37%), saignement actif hépatique après échec d’embolisation ou apparition d’un état de choc réfractaire à une réanimation bien conduite (n=17 ; 28%), et perforation d’organe creux (n=13 ; 18%). Quinze chirurgies (25,4%) consistèrent en un packing hépatique, une fut une ligature d’artère hépatique gauche (1,8%), trois cholecystectomies furent réalisées (5,3%) et un patient nécessita une réparation de la voie biliaire principale (1,8%). Une splénectomie fut réalisée chez 22 patients (37%) et onze chirurgies (21,2%) retrouvèrent une perforation d’organe creux. Deux patients (3,5%) opérés par packing furent ensuite pris en charge pour AE devant la persistance d’un choc hémorragique.
Les patients présentant une instabilité hémodynamique au moment de l’admission (p<0,001), un ISS>15 (p<0,001), avec un hémopéritoine abondant (p<0,001), une lésion hépatique de garde IV ou V (p<0,001) ou une image radiologique de saignement (p<0,001) étaient plus susceptibles d’être traités chirurgicalement. Le pH et la lactatémie étaient respectivement plus bas et plus élevée dans le groupe OM (p<0,001).

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Complications post-opératoires

Il y a eu 14 complications (23,7%) liées au foie dans le groupe OM. Les plus représentées furent le saignement actif (n=5 ; 8,4%), la fuite biliaire (n=4 ; 6,8%), le syndrome du compartiment abdominal (n=4 ; 6,8%) et les abcès (n=1 ; 1,7%). La durée médiane de survenue des complications était de 1 jour (0-15). Dix d’entre elles (71%) nécessitèrent une nouvelle intervention. Sept furent conduites par laparotomie (70%), une par coelioscopie (10%) et deux par radiologie interventionnelle (20%). Trois patients (5,1%) furent ré-opérés pour des complications non liées au foie (une fistule anastomotique (1,7%), une nécrose colique (1,7%) et une perforation de l’intestin grêle non vue lors de la première intervention (1,7%)).
La mortalité dans ce groupe fut de 27,1% (n=16). Les causes de décès furent l’arrêt cardiaque (n=7; 43,8%), le choc hémorragique réfractaire (n=6 ; 37,5%), le syndrome de défaillance multiviscérale (n=2 ; 12,5%) et l’infection pulmonaire (n=1. 6,2%). Treize décès sur les 16 (81,3%) survinrent dans les 24 premières heures, deux autres (12,5%) entre le second et le 7e jour. Parmi les sept patients opérés avant la réalisation d’un scanner, le taux de mortalité fut de 100%. Six d’entre eux (85,7%) sont morts le jour de leur admission (trois sont morts d’un choc hémorragique réfractaire et trois d’un arrêt cardiaque). Le dernier décéda au 22e jour, d’une nécrose hépatique sur syndrome de Budd-Chiari.
La durée médiane de séjour en unité de soins intensifs était de 7 jours pour les patients opérés (0–42). La durée médiane d’hospitalisation était de 15 jours (0-72).

Lésions hépatiques isolées

Parmi les 494 patients, 80 (16,2%) présentaient une lésion hépatique isolée, sans autre organe atteint. Quarante-trois étaient des hommes (53,7%). Trente patients (37,5%) présentaient une lésion hépatique de garde AAST I ou II, trente-six (45%) présentaient une lésion de grade III, et 14 (17,5%) une lésion de grade IV. Le NOM fut choisi pour 75 patients (93,8%). Les 5 autres patients furent opérés pour packing hépatique (n=4 ; 5%) et ligature de l’artère hépatique (n=1 ; 1,2%). Parmi les 75 patients choisis pour le NOM, 10 d’entre eux (12,5%) nécessitèrent une intervention différée. Sept furent opérés par coelioscopie lavage (9,3%), deux par laparotomie (2,7%) et un nécessita une embolisation d’anévrysme par radiologie interventionnelle (1,3%). Quatre de ces 10 patients présentaient une lésion de grade III (60%), et 6 une lésion de grade IV (40%). Le délai médian de réintervention était de 3j après l’admission (2-15).
La durée médiane d’hospitalisation était de 8 jours (1-48), avec une durée médiane de surveillance en soins intensifs de 2 jours (0-29). Le taux de mortalité était de 5% (n=4).

Facteurs prédictifs d’échec de NOM

En analyse univariée, l’ISS (p=0,017), les lésions hépatiques de haut grade (AAST IV-V), la présence d’hémopéritoine (p<0,001), le saignement hépatique (p<0,001), la nécessité de transfusion sanguine dans les 24 premières heures (p<0,001) et l’antécédent d’AE hépatique lors de l’admission (p<0,001) sont des facteurs de risque d’échec du traitement non opératoire.  En analyse multivariée, la présence d’un hémopéritoine (OR=4,49 ; 95 IC [1.518-13.282), l’angio embolisation (OR=5,236; 95 IC [1.961 – 13.513]) et les lésions hépatiques de haut grade (AAST IV V) (OR=6,199 ; 95 IC [2,691 -14,282]) apparaissent comme des facteurs indépendants d’échec du traitement non opératoire. Seul le 3e groupe (AAST grade IV et V) montre un impact significatif comparé au groupe I-II et au groupe III (p=0,337). A l’inverse, le saignement actif (p=0,61), la nécessité de transfusion sanguine (p=0,063) et l’ISS (p=0,286) n’apparaissent pas comme ayant un impact significatif sur l’échec du traitement non opératoire.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
FORMAT DE L’ETUDE
GESTION DES PATIENTS TRAUMATISES
RECUEIL DE DONNEES
ANALYSES STATISTIQUES
RESULTATS 
SELECTION DE PATIENTS
OPERATIVE MANAGEMENT
Caractéristiques des patients
Complications post-opératoires
NON OPERATIVE MANAGEMENT
Caractéristiques du groupe
Evolution
LESIONS HEPATIQUES ISOLEES
FACTEURS PREDICTIFS D’ECHEC DE NOM
MODELE DE SCORE PREDICTIF D’ECHEC DE NOM
DISCUSSION
CONCLUSION 
REFERENCES 
ANNEXES
FIGURE 1:FLOW CHART
TABLE 1: CHARACTERISTICS OF THE COHORT
TABLE 2: LIVER RELATED COMPLICATIONS AMONG OPERATED PATIENTS AND THEIR MANAGEMENT
TABLE 3: LIVER RELATED COMPLICATIONS AMONG NON-OPERATED PATIENTS AND THEIR MANAGEMENT
TABLE 4: PREDICTIVE FACTORS OF NOM FAILURE, UNIVARIATE ANALYSIS
TABLE 5: PREDICTIVE FACTORS OF NOM FAILURE, MULTIVARIATE ANALYSIS
TABLE 6: RISK SCORE MODEL
FIGURE 2: ROC CURVE

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