MISE EN PLACE ET EVALUATION DE LA CONCILIATION MEDICAMENTEUSE
A L’HOPITAL D’INSTRUCTION DES ARMEES SAINTE-ANNE

Choix du mode de conciliation

Pour permettre un déploiement progressif de cette nouvelle activité, il a été décidé de réaliser dans un premier temps seulement la CM d’entrée. Pour des questions organisationnelles, la CM d’entrée a été effectuée par un pharmacien de manière rétroactive. Les patients étaient conciliés dans les 24h à 48h suivant leur admission à l’hôpital. En effet, le temps de séjour étant parfois court, la CM d’entrée aurait perdu de son intérêt si elle avait été réalisée à un moment proche de la sortie. III.b Choix de l’unité de soins Le concept de CM étant nouveau au sein de l’HIA, le déploiement a tout d’abord démarré dans une seule unité de soins. Le choix s’est porté sur le service de pathologie digestive, un service de 13 lits à durée d’hospitalisation assez longue, où les médecins étaient volontaires pour l’implantation de cette activité.

Critères d’inclusion

Les personnes âgées sont fortement exposées à un risque de iatrogénie, notamment lorsqu’elles sont hospitalisées dans un contexte d’urgence. Il a donc été décidé de concilier les patients âgés de plus de 65 ans transférés des urgences vers le service de pathologie digestive. Des patients, ne rentrant pas dans ces critères, pouvaient néanmoins être conciliés à la demande des médecins. 77

Organisation et outils

La mise en place de cette activité a impliqué la création d’outils nécessaires à la CM. Ils ont été élaborés en s’inspirant notamment des outils du projet High 5’s et des autres HIA. La sélection des patients à concilier s’effectue à l’aide du logiciel de prescription Am@deus Maincare®. Ce même logiciel permet l’accès à la prescription hospitalière mais aussi au bilan biologique et au dossier médical informatisé. La CM débute par un recueil d’informations puis un entretien avec le patient. L’élaboration du bilan médicamenteux et la caractérisation des divergences avec cotation de l’impact clinique sont ensuite réalisées.

La CM se termine par un archivage des documents.  Recueil d’informations sur le patient Pour chaque patient, le pharmacien renseigne une « fiche d’information du patient concilié » (Annexe 1) : – La 1ère partie de cette fiche indique entre autres l’âge du patient, son poids, sa date d’entrée et son motif d’hospitalisation – La 2ème partie renseigne sur son historique médical : ses pathologies chroniques, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, ses comorbidités et ses allergies. Les données pertinentes de son bilan biologique sont également annotées – La 3ème partie est consacrée à l’analyse de la CM d’entrée : les divergences rencontrées, les médicaments amenés et ceux que le patient doit ramener si jamais le traitement n’est pas disponible à la PUI. 

Entretien avec le patient Le pharmacien réalise ensuite un entretien avec le patient grâce à un « guide d’entretien du patient concilié ». (Annexe 2) Ce guide permet le recueil de données concernant l’historique médicamenteux du patient, le traitement personnel et les ordonnances amenés au sein de l’hôpital mais également d’évaluer son niveau d’observance. Les produits de santé en vente 78 libre (phytothérapie, compléments alimentaires…) et les formes galéniques particulières (collyre, patch, crème, inhalateur…) font également l’objet d’une attention particulière. Les coordonnées des professionnels de santé (médecin traitants, spécialistes et pharmacien officinal) y sont notifiées.  Elaboration du bilan médicamenteux Le pharmacien officinal du patient est systématiquement contacté par téléphone afin de lui expliquer la démarche.

Puis, un « courrier officine – conciliation médicamenteuse d’entrée » lui est ensuite envoyé par fax afin de recueillir les ordonnances et les historiques de dispensation du patient. (Annexe 3) Le médecin traitant et les médecins spécialistes ne sont contactés que lors de difficultés à reconstituer l’historique médicamenteux. A l’aide des différentes sources d’informations, le bilan médicamenteux est rédigé sur une « fiche de conciliation du traitement médicamenteux à l’entrée ». (Annexe 4) Cette fiche renseigne également les allergies médicamenteuses du patient et les coordonnées des professionnels de santé qui le suivent.