MORPHOMETRIE DE LA VALVE TRICUSPIDE

Rappels embryologiques 

 L’ébauche cardiaque apparaît dès la 3ème semaine de vie intra utérine. Il apparait dans le mésoblaste splanchnopleural dans une région en forme de fer à cheval. Cette région est appelée région cardiogène et se situe à l’extrémité crâniale du disque embryonnaire. En réponse aux signaux émis par l’entoblaste sous-jacent, les cordons angioblastiques de cette région fusionnent pour former une paire de tubes latéraux. Ces tubes vont se déplacer vers la ligne médiane, dans la région thoracique où ils s’unissent pour former le tube cardiaque primitif (figure 1). Entre les cinquième et huitième semaines, le tube cardiaque primitif subit un processus d’inflexion, de remaniement et de cloisonnement (figure 1). Ce processus transforme la lumière unique du tube cardiaque primitif en quatre cavités. Le canal atrio vetriculaire provient des bourgeons endocardiques qui croissent rapidement formant une arche, concave en bas vers les ventricules et convexe en haut vers les oreillettes avant de fusionner. L’ostium primum se ferme alors par fusion de la partie convexe des bourgeons avec le septum inter auriculaire. La valve atrio-ventriculaire droite commence à se former entre la cinquième et la huitième semaine du développement intra utérin. L’affouillement du myocarde disposé autour du canal atrio-ventriculaire droit est à l’origine des cuspides antérieure et postérieure. Ces cuspides sont fermement attachées au pourtour du canal mais ne sont pas considérées comme des formations différenciées à partir du bourrelet endocardique adjacent. La cuspide septale quant à elle se met en place au cours du troisième mois de développement embryonnaire. Les muscles papillaires et les cordages tendineux sont issus de la paroi ventriculaire. Celle-ci est constituée par des faisceaux musculaires qui forment une couche superficielle et continue. En dedans de cette mince enveloppe, les faisceaux musculaires s’anastomosent et limitent entre eux des fentes (figure 2). Ces dernières sont en communication avec la cavité ventriculaire et sont tapissées, comme elle, par l’endocarde. Dans l’ensemble, le myocarde ventriculaire présente un aspect spongieux. Au cours du développement, les travées les plus superficielles du réseau musculaire ventriculaire augmentent d’épaisseur. Elles s’unissent entre elles et à l’enveloppe charnue du ventricule qu’elles épaississent.  Figure 2 : Développement des muscles papillaires et des cordages (d’après Rouvière H. [37]) Dans la profondeur, à l’inverse, les faisceaux musculaires diminuent de nombre. Ceux qui persistent s’épaississent en bas, sur la plus grande partie de leur étendue à partir de la paroi ventriculaire. Ils forment ainsi les colonnes charnues. En haut, près des ostia atrio-ventriculaires, les mêmes faisceaux s’atrophient, subissent une régression fibreuse et deviennent les cordages tendineux. Ces derniers prolongent les colonnes charnues de premier ordre, ou muscles papillaires du cœur, jusqu’aux cuspides de la valve atrio-ventriculaire. Les cordages tendineux se terminent par leur extrémité valvulaire sur une lamelle fibreuse. Celle-ci provient de l’atrophie des éléments charnus qui anastomosaient entre elles les extrémités des travées musculaires qui donnent naissance aux cordages. Cette lamelle fibreuse forme la charpente de la valve. 

L’orifice atrio-ventriculaire droit

 Il fait communiquer l’atrium droit avec le ventricule droit. Son extrémité inférieure est en regard de l’extrémité sternale du sixième espace intercostal droit. Cette projection peut varier avec la situation et la forme du cœur, ainsi qu’avec la conformation du thorax. Lorsque l’angle infra-sternal est normal, l’ostium atrio-ventriculaire droit se projette, sur la paroi antérieure du thorax suivant une surface elliptique dont le grand axe est très fortement oblique en bas et à droite. L’extrémité supérieure de cette surface est un peu à gauche de la ligne médiane, à la hauteur du quatrième espace intercostal. Il est situé à la base du ventricule droit, à droite de l’orifice mitral, en arrière et à droite de l’orifice aortique. De forme circulaire lorsqu’il est ouvert et en croissant à concavité antéro-gauche lorsqu’il est fermé. Il occupe un plan à peu près vertical et son orientation est telle qu’il regarde en arrière, en haut et à droite.

L’anneau tricuspidien 

Il fait partie de la charpente fibreuse du cœur. Cette charpente fibreuse est composée de deux anneaux autour des orifices aortique et pulmonaire ainsi que de deux anneaux atrio-ventriculaires droit et gauche. Ces anneaux fibro-élastiques du cœur sont aussi appelés cercles tendineux de Lower. L’anneau tricuspide est une structure non plane, en « selle de cheval » (figure 3).Il présente trois sommets, antéro-septal (A-S) et postéro-latéral (P-L), et postéroseptal (P-S). Quand il se dilate, il a tendance à s’aplanir à rester ovalaire, ou à devenir circulaire. Cette charpente fibreuse du cœur va permettre l’insertion des fibres musculaires qui composent le myocarde. L’anneau fibreux tricuspidien présente quatre bords : – un bord atrial et un bord ventriculaire qui servent de surface d’insertion aux fibres musculaires des atria et des ventricules ; – un bord interne qui émet une extension dans la cuspide et forme sa charpente fibreuse. C’est sur cette lame fibreuse et sur l’anneau que se terminent les cordages tendineux ; – un bord externe ou périphérique qui répond aux anneaux fibreux voisins et au sillon atrio-ventriculaire. La jonction de l’anneau tricuspide et de l’anneau aortique forme un noyau fibro-élastique lamellaire, appelé trigone fibreux droit. L’anneau tricuspidien est de dimension légèrement supérieure à l’anneau mitral. Sa circonférence normale est de 23 à 33 mm.