PHYSIOPATHOLOGIE DE LA FIEVRE

Depuis l’ère d’Hippocrate, un grand nombre d’interprétations physiopathologiques ont été attribuées à la fièvre. Au début il était admis que la fièvre aidait à combattre la maladie. Cette théorie reposait sur la conception humorale des maladies et fut valable jusqu’au XVIIIème siècle. Ce n’est qu’au XVIème siècle que fut inventé le premier thermomètre qui connut une véritable diffusion en 1868 après les travaux de WUNDERLICH. En 1875, un grand pas est franchi lorsque VON LIERBEMESTER estime que la fièvre n’est pas due à une incapacité du patient à maintenir sa température interne à un niveau bas, mais que celle-ci était maintenue à un niveau supérieur à la normale. En 1888, WELCH postule que le système nerveux central est stimulé par les ferments leucocytaires libérés par les pyrogènes bactériens lors des infections. Ainsi l’élévation thermique aiderait à combattre l’infection .

Mécanismes pathogéniques de la fièvre

La fièvre est un mécanisme de défense naturel à une agression de nature variable induisant par le biais de différentes voies d’activation un dérèglement du centre de régulation thermique situé sur la face antérieure de l’hypothalamus [59]. On distingue essentiellement deux voies d’activation du « thermostat » humain :  La voie prostaglandine-indépendante Elle est médiée par la MIP-1 qui est sécrétée en réponse aux endotoxines. Elle traverse la barrière hémato-encéphalique, agissant ainsi directement sur les centres de thermorégulation, et n’est pas inhibée par les inhibiteurs de la cyclooxygénase  La voie prostaglandine-dépendante Elle est représentée principalement par la PGE2 via la cyclooxygénase 2 des cellules endothéliales de l’hypothalamus. En effet, l’étape importante de l’induction de la fièvre est liée à l’augmentation de la synthèse de métabolites de l’acide arachidonique, principalement la PGE2. L’injection de PGE2 dans l’hypothalamus induit en quelques minutes une fièvre. C’est la libération de pyrogènes endogènes, tels que IL1, IL6, TNF et IFNα, au cours d’une maladie, qui stimule la production de PGE2.  Ainsi, la réponse fébrile est initiée par la production et la sécrétion de pyrogènes endogènes, les cytokines, notamment IL1, IL6, TNFα et IFN, au cours d’une infection, d’une inflammation ou d’une maladie auto-immune (figure 4) La fièvre peut être, ainsi, la conséquence d’un processus inflammatoire quel que soit son origine. De même, l’origine « centrale », par atteinte directe du « thermostat » hypothalamique lors d’une atteinte cérébrale est susceptible d’induire une réponse fébrile [50]. Figure 4 : Mécanisme de la fièvre [17] Macrophage inflammatory protein 1 Cox-2 Cellules endothéliales hypothalamiques FIEVRE IL1 IL6 INFγ TNFα – Arginine vasopressine – Corticotropine releasing factor – Melanotropin stimuling hormone HYPOTHALAMUS AINS Glucocorticoïdes INFECTIONS INFLAMMATIONS MALADIES AUTO-IMMUNES… PGE2

Thermorégulation au cours d’un accès fébrile

Le but de la thermorégulation est de maintenir la « valeur réelle » de la température corporelle autour d’une « valeur de référence » d’environ 37°C. Cette valeur réelle (figure 5) représente, comme son nom l’indique, le reflet de la température exacte du corps. Pour maintenir l’homéostasie, les centres thermorégulateurs ont pour objectif de garder cette température autour d’une valeur normale, quelles que soient les variations thermiques, c’est la « valeur de référence » (figure 5). Au cours d’une poussée fébrile, la valeur de référence augmente. Il se produit alors un décalage brusque entre cette valeur augmentée et la valeur réelle. Les mécanismes de thermorégulation vont se mettre en éveil pour lutter contre cette augmentation. On observe ainsi une baisse de la déperdition de chaleur grâce à une diminution de la circulation cutanée provoquant un refroidissement de la peau avec sensation de froid : c’est le frisson. Ces frissons vont entrainer une augmentation de la production de chaleur par le biais de la combustion de protéines, de graisse et d’hydrates de carbone. Et, ce phénomène va se prolonger jusqu’à ce que la valeur réelle soit ajustée à l’élévation de la valeur de référence. Lorsque la fièvre tombe, la valeur de référence diminue de nouveau, si bien que la valeur réelle est trop élevée et que l’on aboutit à une augmentation de la circulation cutanée avec sensation de chaleur : c’est la sueur .