PRISE EN CHARGE DES HERNIES INGUINALES ET
INGUINO-SCROTALES CHEZ LES PATIENTS DE MOINS DE 40 ANS

PHYSIOPATHOLOGIE DES HERNIES INGUINALES

La hernie inguinale se définit par le franchissement du fascia transversalis par un sac péritonéal dont l’orifice se situe au-dessus de la ligne de Malgaine [98]. Il existe 3 facteurs qui rentrent ans la pathogénie des hernies de l’aine : les facteurs anatomiques, les facteurs dynamiques et les facteurs histométaboliques

Facteurs anatomiques

Trois raisons anatomiques favorisent le siège préférentiel des hernies de la paroi abdominale au niveau de la région inguinale :  La présence de zone de faiblesse inguinale ou de trou musculopéctinéale de Fruchaud qui est obturé par le simple fascia transversalis. Il s’oppose seul à la pression intra-abdominale ;  La présence de 2 pédicules qui traversent cette zone et maintiennent ouverts 2 trajets. Le cordon spermatique chemine dans le trajet inguinal tandis que le pédicule fémoral se trouve dans le trajet fémoral ;  La présence de variations congénitales défavorables. Chez l’enfant la hernie inguinale due à la persistance du canal péritonéo-vaginal perméable 

Facteurs dynamiques

L’apparition des hernies inguinale est favorisée par un certain nombre de maladies qui augmente la pression intra-abdominale ; ascite, grossesse, constipation, bronchite chronique, emphysème, asthme, dysurie prostatique et exercice physique lourd. En réponse à cette augmentation de pression, certains mécanismes physiologiques de protection entrent en jeu et sont d’autant plus efficaces que l’orifice musculo-péctinéal est petit. Ainsi, un tonus musculaire déficient, favorisé par le vieillissement, participe l’apparition des hernies 

Facteurs histo-métaboliques

Les facteurs anatomiques et dynamiques précédemment décrits correspondent à des structures histologiquement normales. Or des travaux récents et des recherches en cours ont montré des liens existant entre des lésions histologiques et les hernies inguinales. Les travaux de Read ; rapportés par Stoppa, ont montrés que des lambeaux de fascia prélevées chez des sujets atteint des hernies étaient moins denses que ceux des témoins et que la différence était plus marquée chez les sujets ayant une hernie directe ou bilatérale que pour les hernies indirectes [91]. Des travaux reportés par Stoppa ont précisés des modifications immuno-histochimiques purement régionales, atteignant la gaine du droit et le fascia transversalis des hernies des hernieux des deux côtés (incluant l’aine sans hernie), ce qui confère aux modifications décrites la signification d’un stade préclinique de la herniogenèse 

RAPPELS CLINIQUES 

Diagnostic

Les circonstances de découverte les plus fréquentes sont la perception d’une gène ou une douleur à la région inguinale. On peut observer une tuméfaction inguinale à la suite d’un effort. Le plus souvent, la hernie est absente le matin au réveil pour apparaitre la journée. Toutes les augmentations de pression intra-abdominale favorisent son apparition. L’examen physique est effectuée en position debout et couché, et en faisant tousser et pousser le malade. L’index coiffé du scrotum remonte vers l’anneau inguinal superficiel entre les piliers du muscle oblique externe. Ainsi la hernie peut être refoulée, pour réapparaitre lors des efforts de toux ou de poussées abdominales. Une hernie non compliquée est indolore, expansives, impulsive, et réductible. 28 La distinction entre la hernie inguinale et la hernie fémorale se fait par rapport à la ligne de Malgaine, ligne virtuelle tendue de l’épine iliaque externe et l’épine du pubis. Si le collet de la hernie est au-dessus, la hernie est inguinale ; si le collet est au-dessous, la hernie est fémorale. L’examen physique doit rechercher également une hernie du cote controlatérale, et apprécier aussi la solidité du reste de la paroi abdominale. Certains facteurs favorisants doivent être recherchés à l’interrogatoire comme une dysurie, une broncho-pneumopathie chronique obstructive, une constipation chronique, et les activités sportives et professionnelles du patient. Le plus souvent, le diagnostic clinique des hernies de l’aine ne pose pas de problème. Le diagnostic différentiel d’une hernie de l’aine peut se poser avec un lipome ou une adénopathie inguinale, un kyste du cordon, une ectopie testiculaire ou une hydrocèle vaginale.

Risques évolutifs

La complication la plus grave des hernies est l’étranglement. Le tableau clinique associe une douleur inguinale à une perte du caractère expansif, impulsif et réductible de la hernie. L’organe le plus étranglé est le plus souvent le grêle, moins fréquemment le colon et l’épiploon, plus rarement la vessie ou l’appendice. Dans les 2 premiers cas, le tableau clinque est celui d’une occlusion intestinal dont les caractéristiques cliniques et biologiques dépendent de la nature de l’intestin étranglé et du délai écoulé depuis le début des symptômes. Le diagnostic d’une hernie étranglé impose une intervention chirurgicale en urgence avant l’évolution vers la nécrose ischémique de l’anse étranglée et la perforation. La résection intestinale est nécessaire dans environ 20% des cas. Devant tout tableau d’occlusion, il est impératif de palper les orifices herniaires à la recherche d’une hernie étranglée, car celle-ci n’est pas toujours évidente à l’inspection surtout chez les sujets obeses.

CLASSIFICATION DES HERNIES NON COMPLIQUEES 

Classification anatomique selon NYHUS [64] I : Hernie oblique externe (indirecte) a orifice profond « normal » (<1,5cm) II : Hernie indirecte a orifice profond « dilaté » mais « non distendu » (1,5cm <3cm) III (A) : Hernie directe III (B) : Hernie directe a orifice profond « distendu » (> 3cm), ou hernie « mixte » (hernie indirecte + hernie directe) IV : Hernie récidivée.  Classification selon Gilbert Elle est basée sur l’aspect anatomique et fonctionnel de l’anneau inguinal interne, l’intégrité du fascia transversalis et de l’aponévrose du transverse au niveau du triangle d’HESSELBACH : [41, 80]  Dans le type I : à travers un anneau inguinal serré passe un sac péritonéal de taille variable. Lorsque ce sac a été réintégré dans l’abdomen, il est maintenu par la musculature de l’anneau inguinal. le plancher du canal inguinal est solide.  Dans le type II : l’anneau interne est légèrement élargi, il admet un doigt mais pas deux doigts. Une fois réduite, le sac herniaire réapparait lors de la toux ou de la pousse abdominale. Le plancher du canal est normal.  Dans le type III : l’orifice interne admet deux doigts ou plus. Ceci se rencontre au cours des hernies inguino-scrotale et lorsque le sac présente un glissement viscéral. Le sac s’extériorise en l’absence d’augmentation de la pression abdominale.